On ne court pas toujours comme un dératé
Posté le 06/11/2014 Par Le Dr Christine SERRATRICE
LE CAS
Un homme âgé de 26 ans est adressé en consultation pour la découverte, à l'occasion d’un bilan de médecine du travail, d’une thrombopénie à 93 G/l et d'une hyperferritinémie à 760 mg/l. Il se plaint d’une asthénie isolée depuis plusieurs années.
L’échographie abdominale retrouve une splénomégalie de 14 cm.
Les sérologies du VIH, de l’hépatite B, de l’hépatite C et de la fièvre Q sont négatives ; les sérologies du CMV et de l’EBV sont en faveur d’une immunisation ancienne.
Les recherches d’anticorps antinucléaires, d’anticorps anti-ADN et d’antiphospholipides ainsi que le test de Coombs plaquettaire sont négatifs.
Un myélogramme est réalisé, montrant des mégacaryocytes présents mais dans une moelle hémodiluée.
Le patient est perdu de vue pendant 3 ans et revient consulter pour une douleur spontanée au fémur gauche. La thrombopénie a atteint 66 G/l ; la ferritine est à 825 mg/l, le coefficient de saturation, à 35 %.
L’échographie abdominale retrouve une splénomégalie de 18 cm.
Figures 1 et 2. IRM des fémurs T1 et T2 en suppression de la graisse.
La maladie de Gaucher de type 1 est la plus fréquente des maladies de surcharge lysosomale (prévalence : 1/60 000). Sa transmission se fait sur un mode autosomique récessif. Elle est due à un déficit en β-glucosidase qui entraîne l’accumulation, au niveau des macrophages, de glucosylcéramide.
Elle se traduit cliniquement par une thrombopénie, une anémie et, parfois, une leucopénie, une hépatosplénomégalie dans certains cas très volumineuse, ainsi que des atteintes osseuses : douleur ou crise osseuses, ostéoporose, infarctus osseux, ostéonécrose, fractures.
L’hyperferritinémie est un marqueur de cette maladie, de même que le dosage de la chitotriosidase.
Chez ce patient, la maladie de Gaucher pouvait être évoquée devant une thrombopénie pour laquelle aucun diagnostic n’avait été établi. Le myélogramme aurait pu montrer des cellules de surcharge, mais il était de mauvaise qualité, et les cytologistes doivent être sensibilisés à cette recherche.
L’hyperferritinémie aurait pu conduire à des saignées, mais la normalité du coefficient de saturation ne plaidait pas en faveur d’une hémochromatose génétique : les saignées n’étaient donc pas indiquées.
Une splénectomie ne doit pas être envisagée avant la réalisation du dosage de la β-glucosidase, car elle peut aggraver l’évolution de la maladie, surtout chez ce patient chez qui il n’y avait aucun critère d’urgence.
Chez un patient porteur d’une thrombopénie dont le bilan de première intention ne trouve pas la cause, une maladie de Gaucher doit être recherchée (d’autant plus en cas de manifestations osseuses), en effectuant un dosage de la β-glucosidase.
Un traitement enzymatique substitutif existe, qui permet d’améliorer le bilan hématologique, de réduire la viscéromégalie et de prévenir les atteintes osseuses.
