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Posté le 15/07/2024 - Dr Olivier TRÉDAN

LE CAS

En novembre 2018, une femme âgée de 59 ans découvre à l’autopalpation un nodule au niveau du sein droit, qu’elle interprète comme un hématome lié à une chute récente. En juillet 2019, elle consulte son médecin en raison de l’augmentation de la taille de ce nodule. Ses antécédents médicaux ne comportent pas d’éléments notables, la patiente est ménopausée depuis l'âge de 45 ans, sans traitement hormonal substitutif.

L’examen clinique met en évidence un nodule palpable de 5 à 6 cm dans le quadrant inféro-externe du sein droit avec une atteinte cutanée en regard, sans signes inflammatoires locaux, ainsi que plusieurs adénopathies axillaires droites et un ganglion sus-claviculaire droit suspect.

La mammographie montre une opacité inféro-externe droite, associée en échographie à :
• 1 nodule inféro-externe droit mesurant 36 mm ACR 5 ;
• 1 nodule ovalaire à grand axe parallèle mesurant 10 mm évoquant un fibro-adénome ;
• 1 ganglion en regard de l'union des quadrants externes et 3 ganglions suspects en axillaire avec cortex épaissi à droite.


Les biopsies (juillet 2019) des 2 formations nodulaires séparées de 21 mm identifient respectivement :

1. un carcinome canalaire infiltrant SBR III, récepteurs positifs pour les estrogènes (RO) et la progestérone (RP), statut HER2 ambigu, score de mitose à 2, absence d'amplification du gène ERBB2, pas d’image d'embole ;

2. un carcinome canalaire infiltrant SBR II, RO et RP positifs, statut HER2 ambigu.
Le prélèvement du ganglion axillaire retrouve des cellules carcinomateuses.

Le bilan biologique est quasiment normal (CA 15-3 = 75 U/mL). L’IRM vertébrale confirme la présence de 2 lésions (T9 et L4), sans atteinte du mur postérieur (figure 1). Une 1re ligne de traitement commence en juillet 2019, constituée de l’association inhibiteur d’aromatase (IA), inhibiteur de CDK4/6 (iCDK4/6) et inhibiteur de la résorption osseuse. Entre novembre et décembre 2019, une radiothérapie délivre 30 Gy en 10 fractions de L3 à L5 et de D8 à D10.

Le TEP-scan de mars 2020 montre une réponse métabolique complète au niveau ganglionnaire sus-diaphragmatique et une stabilité morpho-métabolique des atteintes mammaire droite et osseuse. La patiente reçoit au cours de l’été 2020 une nouvelle radiothérapie (40,05 Gy en 15 fractions) au niveau de l'ensemble du sein droit. Sur le TEP-scan de contrôle, la réponse métabolique est quasi complète sur l’ensemble des lésions.

En juillet 2022, des douleurs modérées apparaissent au niveau lombaire et du bassin, prédominant à gauche. Le CA 15-3 remonte à 45 (il s’était normalisé dès la 1re année de traitement). Le nouveau TEP-scan montre les résultats suivants : foyer métabolique isolé d’une lésion condensante de l'ischion gauche (SUVmax à 13), stabilité du reste des lésions osseuses secondaires, au maximum faiblement hypermétaboliques, apparition d'un ganglion infracentimétrique modérément hypermétabolique sous-carinaire isolé (figure 2).

Voir question 1.

Elle reçoit une radiothérapie stéréotaxique sur l'ischion gauche avec poursuite du même traitement de 1re ligne (l’inhibiteur de la résorption osseuse a été arrêté au bout de 2 ans de traitement pour problème dentaire).

En octobre 2023, un nouveau TEP-scan est réalisé en raison d’une réascension du CA 15-3. Il montre une progression métabolique significative des lésions osseuses costales avec une stabilité des autres lésions ostéocondensantes connues, notamment de l'ischion gauche et des corps vertébraux. Aucune mutation n’est détectée sur les gènes ESR1, HRR et PIK3CA par NGS et le traitement systémique est remplacé par l’association fulvestrant + évérolimus.

Cependant, en janvier 2024, une nouvelle évolution est mise en évidence : nodule du quadrant inféro-externe du sein droit, ganglions médiastino-hilaires bilatéraux, lésions costales (figure 3). Une nouvelle biopsie (ischion gauche) apporte les éléments suivants : RO+, RP−, HER2 : score 2+ (marquage membranaire de 40 % des cellules tumorales) en IHC sans amplification du gène ERBB2.

Voir question 2.


Figure 1. TEP-scan de juillet 2019.
Figure 2. TEP-scan de juillet 2022.
Figure 3. TEP-scan de janvier 2024.


Le Dr Olivier Trédan déclare avoir des liens d'intérêts avec Roche, Pfizer, Novartis-Sandoz, Lilly, AstraZeneca, MSD, Daiichi-Sankyo, Seagen, Pierre Fabre, Eisai, Gilead, Menarini-Stemline, Veracyte, Exact Sciences.
Le Pr Benoît You déclare avec des liens d’intérêt avec MSD, AstraZeneca, GSK-Tesaro, Bayer, Roche-Genentech, ECS Progastrine, Novartis, LEK, Amgen, Clovis Oncology, Merck Serono, BMS, Seagen, Myriad, Menarini, Gilead, Eisai. VOIR PLUS

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