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Cancer du sein HER2+ avec métastases leptoméningées

Posté le 01/12/2023 - Dr Louis LARROUQUERE

LE CAS

C’est le cas d'une patiente âgée de 54 ans sans antécédent particulier, traitée en 2017 pour un cancer du sein droit multifocal non métastatique par mastectomie totale droite et curage axillaire. Il s'agit d’un carcinome infiltrant de type non spécifique, SBR II (2+2+1), pT1c, N1, RH+, HER2+ (3+). La patiente a bénéficié d'une recherche de mutations germinales BRCA 1 et 2 qui est négative.
Elle a bénéficié d'une chimiothérapie adjuvante par 3 FEC et 3 taxotère trastuzumab suivie d'une radiothérapie de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires, et d'une hormonothérapie par létrozole.
En octobre 2020, alors qu'elle est toujours sous létrozole, elle présente une douleur de l'hypochondre droit menant à la réalisation d'un TEP-TDM FDG qui retrouve une rechute métastatique multifocale (pulmonaire, ganglionnaire, osseux, hépatique).
Une nouvelle biopsie est réalisée au niveau hépatique et retrouve un carcinome infiltrant de type non spécifique avec perte de l’expression des récepteurs hormonaux (RH−) et maintien d’un HER2+ (3+).
Une 1re ligne de traitement par paclitaxel i.v., trastuzumab i.v., pertuzumab i.v. est commencée en décembre 2020. À la première évaluation radiologique, la maladie est en réponse partielle selon RECIST. 
En octobre 2021, alors que l’atteinte extracérébrale est toujours en réponse partielle, la patiente présente une instabilité à la marche constante. À l'examen clinique, il est retrouvé un syndrome cérébelleux statique et cinétique bilatéral, une dysarthrie compréhensible, un nystagmus multidirectionnel et une diplopie sur paralysie du VI gauche.

Il est réalisé une IRM cérébrale (figure 1).

Voir question 1.

Il est réalisé une IRM spinale qui ne retrouve pas de lésion et une ponction lombaire diagnostique. L’analyse du LCR retrouve une normoprotéinorachie, normoglycorachie ; la cellularité du LCR est augmentée avec 8 éléments nuclées/mm3 contenant 80 % de lymphocytes sur le frottis. Aucune cellule carcinomateuse n’est retrouvée sur coloration de May-Grünwald-Giemsa (MGG) après cytospin.

La patiente présente donc une progression encéphalique parenchymateuse et leptoméningée multifocale sus- et sous-tentorielle, avec des métastases leptoméningées de type nodulaire IIB (tableau).

Il est décidé d'effectuer une radiothérapie encéphalique in toto à la dose de 30 Gy en 10 fractions en novembre 2021 puis de changer de ligne de traitement systémique par de la capécitabine p.o., tucatinib p.o., trastuzumab i.v.

La patiente présente une amélioration de la symptomatologie neurologique et une réponse partielle selon RANO sur l’IRM cérébrale au décours.

En décembre 2022, elle présente une dégradation neurologique franche avec un syndrome cérébelleux statique ne permettant plus la marche sans canne, une aggravation de la dysarthrie, la réapparition de la diplopie sur paralysie du VI gauche, une paralysie du IX gauche, des paresthésies de l’hémiface gauche et des épisodes d’absence. La patiente est ECOG PS 2, IK 70 %.

L'IRM craniospinale retrouve une progression des métastases leptoméningées sous forme nodulaire et linéaire avec atteinte des paires crâniennes et prise de contraste spinale multiétagée (figure 2).

Une nouvelle ponction lombaire diagnostique est réalisée et retrouve dans le LCR une hyperprotéinorachie à 2,67 g/L, une hypoglycorachie à 0,9 mmol/L, une hypercellularité avec 18 éléments nucléés/mm3, avec 55 % de lymphocytes, 15 % d'autres cellules immunitaires et 30 % de cellules atypiques. Sur les lames colorées au MGG après cytospin, il est retrouvé de nombreuses cellules carcinomateuses. Une technique FISH HER2 complémentaire confirme la persistance d'une amplification de HER2.

Le type de métastases leptoméningées est classé IC.

Voir question 2.

Il est instauré un traitement par trastuzumab déruxtécan i.v.

À la première évaluation, il est retrouvé une amélioration clinique à l'examen neurologique et une réponse partielle radiologique sur l'IRM craniospinale (figure 3) ainsi qu’en extracérébrale au TEP-TDM FDG.

En juin 2023, elle présente de nouveau une progression sur l'IRM craniospinale des métastases leptoméningées nodulaires et linéaires ainsi qu’une progression extracérébrale d'une métastase surrénalienne.

Alors que la suite du traitement n'avait pas encore été décidée, elle présente une crise d'épilepsie généralisée menant à une chute dans des escaliers. Elle est transférée vers hôpital le plus proche par le SAMU, Glasgow 8.

Il est retrouvé sur le bilan des urgences, via un scanner cérébral, un volumineux hématome intraparenchymateux frontal droit.

Il est finalement décidé que la prise en charge soit des soins de confort exclusifs étant donné l’état de conscience très altéré et l’absence de perspective thérapeutique. La patiente décédera en juillet 2023, soit 21 mois après le diagnostic des métastases leptoméningées.

 Voir question 3.

Figure 1. IRM cérébrale en coupe axiale, séquence T1 après injection de gadolinium. Les lésions sont dans les cercles rouges en pointillés.
Tableau. Différents sous-types de métastases leptoméningées.
Figure 2. IRM cérébrale en coupe axiale, coronale, sagittale, séquence T1 3D black blood (TSE) après injection de gadolinium et IRM spinale en coupe sagittale séquence T1 post-gadolinium. Les lésions sont dans les cercles rouges en pointillés.
Figure 3. Réponse partielle sous trastuzumab déruxtécan i.v. IRM cérébrale en coupe axiale, coronale, sagittale, séquence T1 3D Black blood (TSE) après injection de gadolinium et IRM spinale en coupe sagittale séquence T1 post-gadolinium. Les lésions sont dans les cercles rouges en pointillés. Il est retrouvé une régression partielle ou complète des lésions comparativement à la figure 2 avant le début du traitement. 

Louis Larrouquère n'a pas précisé ses éventuels liens d'intérêts.
Benoît You déclare avec des liens d’intérêt avec MSD, AstraZeneca, GSK-Tesaro, Bayer, Roche-Genentech, ECS Progastrine, Novartis, LEK, Amgen, Clovis Oncology, Merck Serono, BMS, Seagen, Myriad, Menarini, Gilead, Eisai.
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