Patient âgé de 19 ans présentant des douleurs diffuses du rachis et du bassin avec, par moments, irradiation à type de cruralgie dans les 2 membres inférieurs. Ces douleurs le réveillent la nuit et ne sont pas calmées par du paracétamol codéiné. Il n’a pas d’antécédent notable, signale une altération récente de son état général, avec amaigrissement de 7 kg en 3 mois et asthénie. Il consulte aux urgences où une fièvre à 39 °C est constatée. Un bilan retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 71 mg/l, une anémie à 9,1 g/l sans anomalie du reste de l’hémogramme et une calcémie à 2,45 mmol/l.

Il s’agit de lésions focales disséminées sur l’ensemble du sacrum et des ailes iliaques. Les séquences en T1 montrent une infiltration tissulaire diffuse du sacrum et les séquences avec injection de gadolinium un rehaussement de ces lésions. Une IRM du rachis retrouve une infiltration de la graisse osseuse en T1 par un tissu cellulaire et de multiples petites lésions sur d’autres vertèbres, visibles en STIR et rehaussées après injection de gadolinium. 

On peut difficilement voir une involution adipeuse, car il s’agit d’une séquence avec saturation du signal de la graisse, même s'il faudrait idéalement disposer de séquences T1.

La corticale osseuse des os iliaques semble globalement respectée, même si le TDM osseux est le meilleur examen pour pouvoir l'affirmer. On ne peut pas voir d’abcès présacré puisqu’il s’agit d’une coupe frontale passant par le sacrum.

L’ensemble pouvait faire évoquer une infiltration par une maladie générale de type hémopathie. La biopse ostéo-médullaire a retrouvé un infiltrat important constitué à 97 % de cellules blastiques. L’étude immunologique a révélé une leucémie aiguë biphénotypique lymphoïde pré-B et myéloïde. Le patient a bénéficié d’un traitement d’induction, puis de consolidation (protocole GRAALL), avant réalisation d’une allogreffe de moelle. L’absence d’abcès des parties molles ne plaide pas pour une sacro-iliite infectieuse. L’altération de l’état général et l’aspect IRM des lésions avec infiltration tissulaire diffuse ne sont pas en faveur d’une spondylarthropathie, même si l’âge est compatible. Les lésions ne se limitent au sacrum, ce qui permet d’éliminer la proposition 4. La localisation, le caractère multifocal et les lésions en hypersignal T2 malgré la saturation du signal de la graisse ne sont pas en faveur d’un hémangiome sacré sans critères d'agressivité.