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Des images trop précoces rendent parfois le diagnostic difficile

Posté le 16/05/2012 - Dr Stéphanie PAUPIERE

LE CAS

Mme D., 79 ans, ayant des antécédents d’ostéoporose fracturaire et d’angor d’effort, présente, 2 jours après une coronarographie, des lombalgies fébriles à 39 °C. Le bilan biologique réalisé retrouve une hyperleucocytose à 11 900/mm3, un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 192 mg/l et des hémocultures positives à Staphylococcus aureus méti-S.
Une IRM est alors réalisée précocement, à 4 jours du début des lombalgies (figure 1).
Mme D. est traitée par une bi-antibiothérapie pendant 15 jours pour une septicémie à point de départ cutané. Devant la persistance des lombalgies inflammatoires et du syndrome inflammatoire biologique, une seconde IRM est réalisée 30 jours après le début des douleurs (figure 2). 
Mme D. a bénéficié d’une bi-antibiothérapie par ofloxacine et rifampicine pendant une durée totale de 12 semaines. L’évolution a été favorable, avec disparition des douleurs et du syndrome inflammatoire.
Il s'agit donc d'une présentation inhabituelle de discite infectieuse. Une observation similaire de discite infectieuse par voie hématogène chez l'adulte a été décrite dans Neurologia Medico-Chirurgica en 1996.
L'IRM initiale, réalisée précocement, a mis en évidence une réaction inflammatoire prévertébrale et épidurale, sans atteinte des plateaux vertébraux et sans modification de signal des corps vertébraux. Elle a ensuite été confirmée par un aspect de spondylodiscite typique sur l'IRM de contrôle réalisée 15 jours plus tard.
Dans Radiology, en 2003, H.P. Ledermann et al. ont montré que, sur 46 adultes atteints d'infection à pyogènes par voie hématogène analysés en IRM, 3 avaient une atteinte d'un seul plateau vertébral, 7 avaient des plateaux vertébraux intacts, mais tous présentaient des anomalies de signaux à proximité des plateaux vertébraux et aucun n'avait une atteinte discale isolée.
L'atteinte discale isolée sur l'IRM initiale peut s'expliquer par la réalisation très précoce de cette imagerie, comme l'ont montré E.J. Carragee et al. dans Spine, en 1997, dans une étude rétrospective sur 103 spondylodiscites. En effet, sur une IRM réalisée au cours des 2 premières semaines, le diagnostic de spondylodiscite n'était pas évoqué par le radiologue dans 12 % des cas, tandis que 55 % présentaient un aspect typique en IRM contre 76 % après 2 semaines. Une deuxième hypothèse pour expliquer cette atteinte initiale discale isolée est celle d'une néovascularisation du disque consécutive à une discarthrose. Cela a été évoqué par Stäbler et al., en 1996, dans Skeletal Radiology. En effet, sur 53 IRM de patients présentant des lombalgies et des dorsalgies localisées, 37 présentaient des disques vascularisés sous la forme d'une prise de gadolinium précoce et 3 présentaient un hypersignal T2 du disque.
En conclusion, rappelons qu'un hypersignal T2 en motte du disque sans atteinte des plateaux et des corps vertébraux doit faire évoquer, même chez l'adulte, une discite infectieuse et faire rechercher attentivement des modifications des parties molles prévertébrales et épidurales, car toutes les spondylodiscites infectieuses de l'adulte par voie hématogène ne débutent pas au niveau des corps vertébraux.
 
Message clé 
En cas de suspicion de spondylodiscite infectieuse, il ne faut pas hésiter à redemander une IRM de contrôle en cas d'IRM normale ou atypique lorsque celle-ci a été réalisée précocement.    
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