Il s’agit d’une patiente de 31 ans suivie pour une polyarthrite rhumatoïde (PR) érosive, avec anti-CCP positifs, touchant principalement les mains, les poignets et les coudes, évoluant depuis 2003. Elle a bénéficié de plusieurs traitements de fond (méthotrexate puis méthotrexate et anti-TNFα) et est traitée depuis septembre 2007 par une biothérapie ayant un autre mode d’action avec une bonne réponse clinique périphérique.

Depuis plusieurs semaines, elle se plaint de douleurs thoraciques antérieures et médianes inflammatoires. La polyarthrite est calme par ailleurs. Il existe des douleurs à la pression sternale. Le bilan biologique est normal en dehors d’une VS à 29 mm (CRP négative). L'ECG est normal. Des examens radiographiques sont réalisés.

Les différentes images montrent des arthropathies érosives sterno-claviculaire gauche, manubrio-sternale et chondro-costale (figure 1 et 2).

Ces différentes atteintes sont classiquement décrites, mais rarement rapportées dans la PR. Leur fréquence est mal connue et probablement sous-évaluée compte tenu de l’existence d'atteintes asymptomatiques.

L’atteinte « thoracique antérieure » dans la PR semble cependant  moins fréquente que dans les spondylarthropathies, en particulier la spondylarthrite ankylosante, le syndrome SAPHO et les rhumatismes psoriasiques.

Au cours de la PR, l’atteinte manubrio-sternale est la plus classiquement décrite : le pourcentage de cas rapportés atteint parfois 70 % dans certaines études anciennes. Quand la douleur est présente, elle peut être exacerbée par la toux et l’inspiration profonde, mimant alors une douleur pleurale, ou irradiée dans l’épaule et le bras, mimant dans ce cas une douleur angineuse. Un autre diagnostic différentiel est la péricardite.L’atteinte radiologique peut consister en des érosions, une sclérose osseuse, une ankylose et parfois même une subluxation. Il semble par ailleurs que la subluxation manubrio-sternale soit associée à une atteinte sévère du rachis cervical : elle doit donc alerter le clinicien.

L’atteinte sterno-claviculaire peut, quant à elle, occasionner des douleurs localisées à cette articulation avec, parfois, des signes inflammatoires locaux avec synovite, mais aussi des douleurs sternales et de l’épaule majorées par l’abduction et l’antépulsion du bras. Dans la PR, sa fréquence est d’environ 7 %.

Il n’y a pas de données dans la littérature concernant la prise en charge thérapeutique et l’efficacité des DMARD ou des biothérapies sur ces atteintes.

Dans le cas présent, nous avons estimé que l’apparition de ces lésions était en faveur d’un échappement thérapeutique et décidé de changer de biothérapie. Un traitement local par infiltration de dérivés cortisoniques est également envisageable.

L’atteinte thoracique antérieure au cours de la PR est possible, peu connue, mais sans doute sous-estimée. L’évoquer permet d’éviter la multiplication d’examens radiographiques pulmonaires, échographiques, voire cardiologiques.