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Une pneumonie traînante

Posté le 14/01/2011 - Pr Gilbert FERRETTI

LE CAS

Un homme de 65 ans, ancien fumeur a présenté un épisode grippal en décembre 2009. Il se présente, en septembre 2010, avec des clichés radiographiques, 3 scanners ainsi que 2 fibroscopies n’ayant pas montré de cancer. Les examens biologiques sanguins sont sans particularités. Le patient montre son dernier scanner (figures 1 et 2), identique aux 2 précédents réalisés à 3 et 9 mois d’intervalle.
 
Ce patient se présente avec un tableau radiologique de pneumonie traînante ou chronique, définie par la persistance radiologique d'un foyer de condensation pulmonaire au moins 8 semaines après un traitement antibiotique bien conduit (1). La pneumonie chronique doit faire envisager plusieurs étiologies (1) :
- bénignes : telles que la pneumonie organisée (autrefois appelée BOOP [Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia]), la pneumonie chronique à éosinophiles (ou maladie de Carrington), une pneumonie infectieuse prolongée survenant sur un terrain particulier (broncho-pneumopathie chronique obstructive [BPCO], immunodépression), une tuberculose, une mycose (aspergilose semi-invasive, mucormycose), voire une pneumonie lipidique exogène ;
- malignes : comme la pneumonie post-obstructive (cancer, corps étranger), éliminée chez notre patient par la fibroscopie, le lymphome pulmonaire et l'adénocarcinome à forme pneumonique avec composante lépidique prédominante (2).
 
La présentation radiologique de cette pneumonie chronique inclut une condensation pulmonaire du segment dorsal du lobe supérieur droit, contenant un bronchogramme aérien, entourée d'opacités en verre dépoli, prenant l'aspect de nodules centrolobulaire de faible intensité et de contours flous, touchant les lobes supérieur et inférieur droits. L'absence d'injection ne nous a pas permis de montrer la présence d'un angiogramme au sein de la condensation. Ces lésions ne sont pas migratrices car identiques sur les 3 scanners réalisés en 9 mois. Cette description nous oriente vers le diagnostic d'adénocarcinome à forme pneumonique associé dans 30 % des cas à un épanchement pleural et dans 20 % des cas à des adénomégalies hilaires et médiastinales (3).
 
Afin d'obtenir un prélèvement tissulaire diagnostique, une ponction transpariétale guidée par scanner est réalisée (figure 3), en raison de sa bonne rentabilité pour le diagnostic de malignité en présence d'une pneumonie chronique (sensibilité : 87 % ; spécificité : 100 % dans une série de 23 patients) [4], à condition de prélever des carottes biopsiques permettant une analyse anatomo-pathologique (figure 4).
 
Dans ce contexte d'adénocarcinome à forme pneumonique, la fibroscopie est positive dans 81 % des cas (macroscopiquement normale mais positive pour un ou plusieurs des prélèvements suivants : biopsie bronchique, lavage bronchiolo-alvéolaire, aspiration, biopsie transbronchique) d'une série de 52 patients alors que la ponction transpariétale sous tomodensitométrie est positive dans 100 % des cas (12 cas/12) [2].Le traitement proposé est une pneumonectomie confirmant le diagnostic biopsique d'adénocarcinome pneumonique pT2N2.Un traitement post-opératoire par chimiothérapie sera proposé en concertation pluridisciplinaire.
 
 
Références bibliographiques
 
1. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS. Nonresolving and slowly resolving pneumonia. Diagnosis and management in the elderly patient. Clin Chest Med 1993;14(3):555-69.
 
2. Wislez M, Massiani MA, Milleron B et al. Clinical characteristics of pneumonic-type adenocarcinoma of the lung. Chest 2003;123(6):1868-77.
 
3. Aquino SL, Chiles C, Halford P. Distinction of consolidative bronchioloalveolar carcinoma from pneumonia: do CT criteria workω AJR Am J Roentgenol 1998;171(2):359-63.
 
4. Ferretti GR, Jankowski A, Rodière M et al. CT-guided biopsy of nonresolving focal air space consolidation. J Thorac Imaging 2008;23(1):7-12.
 
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