Une masse lobaire supérieure droite (adénocarcinome) est découverte chez un homme de 62 ans en bon état général. Au terme du bilan d’extension, une chimiothérapie est indiquée en raison de l’extension régionale et métastatique (cT3N2M1). L’implantation de la chambre de chimiothérapie en veine sous-clavière droite n’a pas été possible. Le patient est adressé dans notre centre pour prise en charge conduisant à la réalisation d’un nouveau scanner (figures 1 à 3).

 

Chez ce patient asymptomatique, l'échec de la mise en place de la chambre de chimiothérapie conduit à explorer spécifiquement le système cave supérieur. Cette exploration est actuellement réalisée par angio-scanner mais avec un protocole particulier associant une injection bibrachiale synchrone et trois acquisitions successives permettant d'étudier l'opacification veineuse aux temps précoces (7-10 sec.), à 25 sec. et à 70 sec. Les figures présentées sont extraites de la série précoce et montrent une opacification veineuse anormale : opacification de nombreuses petites veines péri-thyroïdiennes et du médiastin moyen (figure 1) ; opacification de nombreuses petites veines médiastinales moyennes et antérieures, de la veine intercostale supérieure droite située en position latéro-vertébrale droite, du tronc veineux brachiocéphalique gauche alors que le tronc veineux brachiocéphalique droit (TVBCD) n'est pas opacifié (figure 2) ; opacification de la veine azygos en position latéro-aortique droite alors que sa crosse n'est pas opacifiée ainsi que de la veine cave supérieure sténosée dans sa portion terminale. La tumeur primitive est située dans le lobe supérieur droit, l'extension ganglionnaire à la loge paratrachéale droite est massive (figure 3).

Le diagnostic final, suspecté sur les coupes axiales, est confirmé sur une reconstruction MIP (Maximum Intensity Projection) [1] coronale qui réalise une véritable vue angiographique (figure 4) confirmant la thrombose du TVBCD, le développement de collatérales cervicales et médiastinales pour court-circuiter l'obstacle ainsi qu'une sténose de la veine cave supérieure par les adénopathies de la loge paratrachéale droite. Compte tenu du caractère asymptomatique de la thrombose du TVBCD, il est décidé, en réunion de concertation pluridisciplinaire, de ne pas recanaliser le TVBCD mais de traiter la sténose cave supérieure par insertion d'une prothèse métallique par voie fémorale (figure 5)[2].

 

1. Ferretti GR, Jankowski A. [Volumetric CT scanning: 2D and 3D reconstruction]. Rev Mal Respir 2010;27(10):1267-74.

2. Thony F, Moro D, Witmeyer P et al. Endovascular treatment of superior vena cava obstruction in patients with malignancies. Eur Radiol 1999;9(5):965-71.