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Repérage préopératoire d’un nodule en verre dépoli suspect

Posté le 10/03/2011 - Pr Gilbert FERRETTI

LE CAS

Un homme de 61 ans, ancien fumeur, à la fonction pulmonaire intacte, est adressé pour un second scanner, 3 mois après découverte d’un nodule en verre dépoli du lobe inférieur gauche, de 17 mm de diamètre (figure 1).
Compte tenu de la persistance de ce nodule, du contexte clinique, une exérèse chirurgicale est décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire. 
L'acquisition de tomodensitométries (TDM) thoraciques en coupes fines et en mode volumique dans une large population, en particulier des sujets fumeurs et âgés, conduit à découvrir un grand nombre de nodules pulmonaires de petite taille, dont certains en verre dépoli pur ou mixte. Le suivi formalisé de ces nodules, tel que proposé par M.C. Godoy et D.P. Naidich (1) permet de sélectionner les nodules en croissance, possiblement cancéreux. Cependant, la distinction entre étiologies bénigne et maligne ne peut reposer uniquement sur l'imagerie. La confirmation histologique est parfois nécessaire, soit sur une biopsie à l'aiguille ou sur le matériel d'exérèse (2). La biopsie exérèse est souvent préférée en présence d'un nodule en en verre dépoli en raison de l'hétérogénéité de la lésion associant hyperplasie adénomateuse aypique (HAA), adénocarcinome in situ et adénocarcinome invasif, pouvant faire errer le diagnostic anatomopathologique sur une biopsie trans-thoracique de petite taille. Cette chirurgie doit répondre aux critères d'épargne de parenchyme et de réduction de morbidité. La palpation des nodules en verre dépoli est très difficile, en vidéo-chirurgie ou en thoracotomie.Afin d'aider à la localisation peropératoire des nodules, plusieurs techniques de repérage réalisées sous scanner ont été développées : l'injection de bleu de méthylène au contact du nodule (3), l'injection de produit de contraste au sein du nodule (4), la mise en place d'un harpon utilisé habituellement pour repérer les tumeurs mammaires (5) et le repérage par insertion de coils (spires) métalliques habituellement utilisés pour emboliser les vaisseaux (6).Nous rapportons un cas de nodule en verre dépoli pur persistant situé en profondeur, pour lequel l'indication de résection chirurgicale est basée sur la taille du nodule (supérieure à 10 mm), et sa persistance sur un examen à 3 mois. Nous illustrons la technique de repérage utilisant l'insertion de coils (figure 2) au voisinage de la lésion avant chirurgie sous guidage scanner. Deux coils ont été insérés au voisinage immédiat du nodule et un troisième déborde dans la cavité pleurale permettant le repérage peropératoire (figure 3), guidant vers le site de biopsie exérèse pour l'analyse extemporanée et la décision éventuelle de lobectomie. Le diagnostic porté en analyse extemporanée est celui d'adénocarcinome micro-invasif ayant conduit à une lobectomie.La technique du repérage par coils a été validée dans une série de 75 patients consécutifs opérés par vidéothoracoscopie (6). Le taux de succès des exérèses est de 97 %, contre 54 % pour une approche sans repérage. Les complications rapportées sont le pneumothorax (3 %), l'hémothorax (1 %), la migration des coils (3 %), rendant cette technique sûre et fiable.
Remerciements
• Dr C. Ducos, service de chirurgie thoracique, CHU Grenoble ;
• Pr S. Lantuéjoul, service d'anatomopathologie, CHU Grenoble.

 
Références bibliographiques
1- Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology 2009;253(3):606-22.
2- Leef JL 3rd, Klein JS. The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin North Am 2002;40(1):123-43.
3- Lenglinger FX, Schwarz CD, Artmann W. Localization of pulmonary nodules before thoracoscopic surgery: value of percutaneous staining with methylene blue. Am J Roentgenol 1994;163(2):297-300.
4- Choi BG, Kim HH, Kim BS, Kim KT, Shinn KS, Moon SW. Pulmonary nodules: CT-guided contrast material localization for thoracoscopic resection. Radiology 1998;208(2):399-401.
5- Mack MJ, Gordon MJ, Postma TW et al. Percutaneous localization of pulmonary nodules for thoracoscopic lung resection. Ann Thorac Surg 1992;53(6):1123-4.
6- Mayo JR, Clifton JC, Powell TI et al. Lung nodules: CT-guided placement of microcoils to direct video-assisted thoracoscopic surgical resection. Radiology 2009;250(2):576-85. 
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