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Cancer bronchique proximal non épidermoïde

Posté le 31/05/2011 - Pr Gilbert FERRETTI

LE CAS

Un homme de 65 ans, tabagique (45 paquets-année), est adressé pour faire le bilan d'extension d'un cancer bronchique non épidermoïde prouvé par fibroscopie. Les figures 1 et 2 montrent des extraits significatifs du scanner réalisé après injection de 90 cc de produit de contraste iodé.
Ce cancer est classé T4N3M1 en raison de métastases hépatiques (non montré). L'histologie est de type carcinome non à petites cellules non épidermoïde, ce qui doit faire discuter la possibilité d'introduire un traitement antiangiogénique associé à la chimiothérapie (1).
Cependant,  trois conditions anatomiques, constituant des contre-indications à un traitement antiangiogénique selon les connaissances actuelles, sont montrées par ce scanner (2, 3) :
- l'artère médiastinale du lobe supérieur droit et l'artère interlobaire droite sont entourées par la tumeur sur 360° ;
- l'extension ganglionnaire médiastinale est massive, avec effraction capsulaire ;
- la tumeur infiltre largement la loge sous-carinaire ainsi que la paroi postérieure de la bifurcation trachéale, englobe la lumière du tronc bronchique intermédiaire dans laquelle chemine l'artère bronchique droite, ce qui constitue une troisième contre-indication à l'instauration par un traitement antiangiogénique.
La sélection de nouvelles thérapeutiques est influencée par le bilan d'extension réalisé par scanner. Ainsi, certains critères tomodensitométriques ont été identifiés comme étant des critères d'inéligibilité au traitement antiangiogénique, afin de limiter le risque d'hémoptysie fatale. Les éléments importants à noter sont :
- la présence d'un envahissement pariétal bronchique, en particulier de la paroi postérieure de la trachée et des bronches proximales où circulent les artères bronchiques ;
- une extension supérieure à 180° autour des gros vaisseaux médiastinaux ou des artères pulmonaires proximales jusqu'au niveau lobaire ;
- la présence d'une adénopathie médiastinale volumineuse, faisant suspecter une effraction capsulaire et venant au contact des gros vaisseaux médiastinaux.
Les reconstructions multiplanaires sont parfois nécessaires pour analyser l'extension vasculaire et périvasculaire des lésions tumorales ainsi que  l'extension périganglionnaire.
 
 
Références bibliographiques :
1. Crinò L, Dansin E, Garrido P et al. Safety and efficacy of first-line bevacizumab-based therapy in advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (SAiL, MO19390): a phase 4 study. Lancet Oncol 2010;11(8):733-40.
2. Sandler AB, Schiller JH, Gray R et al. Retrospective evaluation of the clinical and radiographic risk factors associated with severe pulmonary hemorrhage in first-line advanced, unresectable non-small-cell lung cancer treated with carboplatin and paclitaxel plus bevacizumab. J Clin Oncol 2009;27(9):1405-12.
3. Barlesi F, Balleyguier C, Besse B et al. Inter- and intraobserver consistency in assessing eligibility for bevacizumab (BVZ) in non-small-cell lung cancer (NSCLC) patients with centrally located tumors. Ann Oncol 2010;21(8):1682-6. 
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