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Œdème maculaire diabétique

Posté le 23/10/2014 - Dr Stéphanie BAILLIF

LE CAS

Un homme, âgé de 64 ans, est diabétique non insulinodépendant depuis 12 ans. Son hémoglobine glyquée est de 8,3 %. Il souffre d’hypertension artérielle et d’un surpoids. Son suivi médical est aléatoire du fait de difficultés socio-économiques (il vit en foyer). Il se présente avec une baisse d’acuité visuelle bilatérale progressive. À gauche, elle est de 3/10. Il est pseudophaque et normotone. Au fond d’œil, il existe une rétinopathie diabétique non proliférante modérée ainsi qu’un volumineux œdème maculaire, avec de nombreuses anomalies microvasculaires temporomaculaires, bordées par une couronne d’exsudats lipidiques. 
 
Figure 1. Angiographie à la fluorescéine.
Figure 2. OCT SD.
Figure 3. Cartographie de l’épaisseur maculaire.
 
L’œdème maculaire diabétique de ce patient a une double composante. De nombreuses anomalies microvasculaires sont trop proches de la zone avasculaire centrale pour pouvoir être traitées par photocoagulation laser en monothérapie (focale ou hémi-grille temporale) : ce traitement serait alors inefficace et dangereux. Le traitement de première intention est l’injection intravitréenne d’anti-VEGF. Un traitement par injection intravitréenne d’un implant de dexaméthasone peut aussi être proposé en première intention chez ce patient, depuis l’obtention de l’AMM en France (septembre 2014) dans cette indication. La pression oculaire devra être surveillée au deuxième mois après injection. Un traitement par acétonide de fluocinolone ne peut pas être proposé, car il est réservé aux œdème maculaires diabétiques réfractaires. Un traitement par laser temporal à distance de la fovéa peut être associé. Le laser a été effectué chez ce patient une fois l’œdème maculaire affaissé par les injections intravitréennes d’anti-VEGF. L’efficacité du laser est optimale dans ces conditions. 
 
Figure A. Cliché en autofluorescence après traitement par anti-VEGF et laser focal : les pots de laser sont bien identifiables.
Figure B. SD-OCT post IVT d’anti-VEGF et laser.
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