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Occlusion de branche veineuse rétinienne résistant à un traitement par anti-VEGF

Posté le 10/09/2014 - Dr Benjamin WOLFF

LE CAS

Monsieur C., âgé de 57 ans, consulte en raison d’une occlusion de branche veineuse rétinienne de l’œil droit compliquée d’un œdème maculaire évoluant depuis 13 mois. Il a bénéficié de 5 injections intravitréennes d’anti-VEGF (ranibizumab) au cours des 8 derniers mois, sans efficacité anatomique et fonctionnelle significative. L’acuité visuelle est chiffrée à 20/320.
 
L’examen du fond d’œil met en évidence un œdème maculaire associé à une tortuosité veineuse inférieure avec des hémorragies sous-rétiniennes et un placard d’exsudats intéressant l’aire maculaire inférieure. L’OCT-SD confirme la présence d’un œdème maculaire. L’angiographie à la fluorescéine montre une dilatation de la maille capillaire en inférieur de la macula, avec une diffusion de colorant aux temps tardifs.
 
Figure 1. Fond d’œil droit.
Figure 2. OCT maculaire.
Figure 3. Angiographie à la fluorescéine aux temps précoces.
Figure 4. Angiographie à la fluorescéine aux temps tardifs.
En cas de résistance à un traitement par anti-VEGF chez un patient présentant une occlusion veineuse, la présence de macroanévrysmes veineux doit être recherchée.
L’examen le plus sensible pour diagnostiquer cette complication reste l’angiographie au vert d’indocyanine, qui mettra en évidence les lésions arrondies hyperfluorescentes.
Les dilatations vasculaires sont néanmoins bien individualisables en OCT sous la forme de lésions arrondies avec une bordure hyperréflective situées au niveau de la rétine interne.
Le traitement par laser direct permet en général d’obtenir une occlusion des dilatations anévrysmales. Un traitement associé par anti-VEGF ou corticoïdes peut être utile afin d'accélérer la résorption de l’œdème maculaire.
La réalisation d’un OCT et d’une angiographie au vert d’indocyanine permettront d’observer, à distance du traitement, l’occlusion des macroanévrysmes et la résorption de l’œdème maculaire.
De nouvelles lésions macroanévrysmales peuvent néanmoins se former avec le temps, même en présence d’un traitement bien conduit.
 
Figure A. Angiographie au vert d'indocyanine avant traitement.
Figure B. Angiographie au vert d'indocyanine, 1 mois après la réalisation du laser et l'injection de dexaméthasone. Acuité visuelle chiffrée à 20/100.
Figure C. Fond d'oeil, 1 mois après le traitement, montrant une nette résorption du placard exsudatif.
Figure D. OCT maculaire, 1 mois après le traitement, montrant une disparition complète de l'œdème maculaire.
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