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Myélome ou plasmocytome ?

Posté le 02/05/2012 - Mme Constance BEAUDOUIN BAZIRE

LE CAS

Monsieur H., âgé de 79 ans, est hospitalisé en urgence pour une exacerbation aiguë de lombalgie chronique, survenue sans facteur déclenchant. Dans ses antécédents, on retient une laminectomie L5 pour un canal lombaire rétréci et une cardiopathie ischémique récemment stentée, traitée par aspirine, clopidogrel et bisoprolol.
Les radiographies du rachis lombaire réalisées aux urgences montrent une fracture du plateau supérieur de L4. Le bilan biologique d’ostéoporose masculine est normal.
L'IRM montre des lésions en hypersignal STIR et en hyposignal T1 des vertèbres T9, L3 et L4 (figures 1 et 2). Au scanner, la lésion de L4 est caractérisée par une large plage d'ostéolyse (figure 3). Devant ces images, les 2 hypothèses diagnostiques, compte tenu de la normalité du bilan biologique d'ostéoporose masculine, sont un myélome non sécrétant et une angiomatose rachidienne.
En l'absence d'antécédents cardiovasculaires, la conduite à tenir aurait été de pratiquer une ponction-biopsie vertébrale de L4 sous scanner, pour obtenir un diagnostic de certitude. Chez ce patient aux antécédents d'angioplastie coronaire récente, il est formellement contre-indiqué d'arrêter le traitement par clopidogrel. La ponction-biopsie vertébrale sous traitement antiagrégant plaquettaire est un geste risqué, d'autant plus que l'une des 2 hypothèses diagnostiques est l'angiome vertébral. Le rapport entre le bénéfice du geste et ses risques est en défaveur de l'examen, et l'attitude la plus adaptée est d'effectuer un nouveau contrôle par IRM à 3 mois et de rediscuter l'indication de la biopsie en fonction de l'évolution des images.
L'IRM à 3 mois a montré des images stables. Un second contrôle à 6 mois n'a pas montré de modification, et l'analyse d'une IRM antérieure de 4 ans retrouvée par le malade et révélant déjà des lésions nous ont fait retenir le diagnostic d'angiome sans réaliser de biopsies.
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