Des poignets qui vieillissent trop vite

Posté le 30/06/2015 - Dr Paul ORNETTI

LE CAS

M. G, 52 ans, comptable, sans activités manuelles répétitives, consulte pour des douleurs des poignets avec notion de poussée inflammatoire intermittente depuis 1 an. Il n’a pas d’antécédent particulier. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire modéré avec une CRP entre 6 et 11 mg/l, avec un test au latex, ou réaction de Waaler-Rose, dissocié.
Une radiographie initiale (figure 1) est complétée par une IRM du poignet gauche, à la recherche d’éléments inflammatoires dans le carpe, en faveur d’un rhumatisme inflammatoire débutant. La radiographie des pieds est normale.
Devant l’échec à 6 mois du traitement d'une éventuelle polyarthrite rhumatoïde (PR) par méthotrexate, un nouveau bilan d’imagerie est prescrit. Ce bilan amène le rhumatologue à changer son diagnostic et à interrompre tout traitement immunosuppresseur. 
 
Figure 1. Radiographie du poignet de face.
Figure 2. Poignet droit, pondération IRM en T1.
Figure 3. Poignet droit, T1 fat sat gadolinium.
Figure 4. Poignet droit, imagerie de contraste.
 
G-15.04 (06/15)
Certaines arthroses microtraumatiques du poignet (comme le SLAC [scapho-lunate advance collapse] wrist) [figure 5] peuvent mimer des rhumatismes inflammatoires comme la PR sur le plan clinique. Dans ce cas, l’IRM est rarement discriminante, car elle met souvent en évidence des signes inflammatoires aspécifiques du carpe et la résolution spatiale en pondération T1 ne permet pas toujours de distinguer les géodes du carpe d’éventuelles érosions dues à un rhumatisme destructeur.
Dans ce cas précis, le recours à des imageries de contraste peut avoir une place, en particulier l’arthro-cone beam, pour visualiser des atteintes ligamentaires mais aussi différencier des érosions juxta-articulaires de géodes intra-osseuses. Cette nouvelle technique d’imagerie radiographique (dont les indications remboursées sont réservées à l’imagerie dentaire et sinusienne) est 5 fois moins irradiante qu’un arthroscanner, et sa résolution spatiale est meilleure (0,15 mm). En revanche, seules des articulations de taille modérée peuvent en bénéficier (cheville, coude, poignet, mains et pieds), comme cela est illustré sur la figure 6 (érosions sur les métacarpo-phalangiennes dans une PR). 
Figure 5. Arthro-cone beam : SLAC wrist typique.
Figure 6. Érosions PR (cone beam, sans injection).
 
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