Un patient né en 1968 présente en 2013, à l’âge de 43 ans, des synovites inflammatoires douloureuses des mains et des poignets. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante est confirmé par la présence de facteurs rhumatoïdes et d’ACPA. Dans ses antécédents, on retient un contage tuberculeux ; le patient est non fumeur. Comme il est insuffisamment répondeur au traitement par méthotrexate (0,3 mg/kg/semaine, associé à une corticothérapie à faible dose), une biothérapie est envisagée. La radiographie pulmonaire révèle un syndrome interstitiel bilatéral (figure 1) et motive une consultation en pneumologie, au cours de laquelle le patient décrit l’existence d’une toux sèche ancienne, sans dyspnée. Un interrogatoire plus orienté nous apprend que le patient est un artisan sableur, manipulant des produits à base de silice. Le scanner pulmonaire (figures 2 et 3) met en évidence une affection miliaire avec des micronodules diffus (1), un macronodule spiculé (2) au niveau lobaire supérieur droit et des adénopathies multiples non calcifiées. Une étiologie maligne est suspectée. Le TEP scan montre des hypermétabolismes ganglionnaires bilatéraux et multiples (1) (figure 4) et un hypermétabolisme fortement pathologique du nodule (2). Une biopsie a été réalisée pour confirmer le diagnostic et éliminer une résurgence de tuberculose ou une néoplasie. Les épreuves fonctionnelles respiratoires étaient initialement normales, ce qui est souvent le cas dans ce type de syndrome chez un patient qui n’a jamais fumé. Qu’en pensez-vous et quel diagnostic suspectez-vous ?

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche Chugai (subvention de recherche), AbbVie, BMS, MSD, Pfizer, Sanofi, UCB et Medac (interventions ponctuelles).