Un homme âgé de 53 ans vous est adressé par son médecin généraliste pour l'apparition récente d'une dyspnée importante associée à des douleurs de l'épaule gauche. Dans ses antécédents, on note une hypothyroïdie équilibrée, de l'anxiété et l'absence de tabagisme.

Vous prescrivez un scanner (figure 1) qui montre une masse (4 cm) du lobe inférieur gauche, une pleurésie gauche et des nodules pleuraux.

L'analyse de la ponction pleurale diagnostique un adénocarcinome, TTF1+ et, en biologie moléculaire (par NGS), on trouve une mutation activatrice de l'EGFR exon19del (E746_A760del) et une mutation de TP53.

Il n'y a pas de fixation extra-thoracique au PET-scan, et l'IRM cérébrale est normale.

Voir question 1. 

Le patient est mis sous osimertinib et obtient une réponse partielle (figure 2), mais progresse après 19 mois de traitement avec apparition de nouvelles lésions hépatiques (figure 3).

La biopsie par voie percutanée des lésions hépatiques retrouve le diagnostic d'adénocarcinome et la biologie moléculaire n'est pas modifiée par rapport à la biopsie initiale : mutation de l'EGFR exon19del (E746_A760del) et mutation de TP53. Aucun mécanisme de résistance n'a pu être identifié.

Voir question 2. 

Voir question 3. 

Le patient reçoit une chimiothérapie à base de sels de platine associée à pémétrexed et bévacizumab qui permet d’obtenir un contrôle tumoral pendant 4 mois (figure 4).


Figure 1. Scanner thoracique : masse du lobe inférieur gauche.
Figure 2. Scanner thoracique : réponse partielle.
Figure 3. Scanner abdominal : lésions hépatiques.
Figure 4. Scanner abdominal : contrôle tumoral.


Le Pr Nicolas Girard déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, AstraZeneca, MSD, Pfizer et Janssen.