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CBNPC opéré avec traitement adjuvant

Posté le 18/04/2023 - Dr Pauline DU RUSQUEC

LE CAS

Une patiente, âgée de 68 ans, veuve, avec 2 enfants, travaille à 100 % en tant que directrice d’une association de réinsertion. 

Elle fait un ictus amnésique en juillet 2020 pour lequel le bilan étiologique est négatif. Elle consulte son médecin référent en septembre 2020 pour une asthénie.
Dans ses antécédents médicaux, on trouve une HTA traitée (aldactone 50 mg/j), un reflux gastro-œsophagien et une colopathie fonctionnelle traités par homéopathie, un tabagisme ancien (2 paquets/année de 20 à 25 ans) et pas de consommation d’alcool.
Comme antécédents chirurgicaux, on retrouve une cholécystectomie, une hystérectomie pour fibrome et une cure pour hernie hiatale.
À l’examen clinique, le médecin généraliste trouve un foyer au niveau du lobe inférieur droit qui est confirmé au scanner thoracique : masse de 42 mm à contours spiculés du segment de Fowler droit avec foyer de condensation dans le territoire bronchique d’aval. Absence d’adénomégalie médiastino-hilaire (figure 1).
 
Le médecin généraliste prescrit amoxicilline/acide clavulanique 1 g × 3/j pour 10 jours. Cependant, malgré une antibiothérapie bien conduite, le foyer persiste, inchangé. 
 
Voir question 1.
 
La patiente est donc adressée au pneumologue pour la mise en place d’une biopsie transpulmonaire d’une condensation lobaire inférieure droite à visée diagnostique sous contrôle scanographique.
 
Compte rendu anatomopathologique.
Le matériel confié se compose de 3 carottes biopsiques massivement infiltrées par une prolifération adénocarcinomateuse mucosécrétante comportant des structures acinaires, papillaires, voire focalement lépidiques. Sur un fragment, le stroma est massivement colonisé par des cellules tumorales basophiles. La cellularité tumorale est estimée à 45 %.
Étude immunohistochimique.
Les éléments carcinomateux sont CK7+ CK20−, TTF1−, P40−, synaptophysine− et chromogranine A négatif.
PD-L1 positif : cellules tumorales 5 % et cellules immunes 8 %.
Immunohistochimie ALK négative.
Au total : aspect morphologique et immunohistochimique d’un adénocarcinome mucineux invasif pulmonaire primitif.
Mise en évidence d’une mutation EGFR classique de type délétion de l’exon 19. 
 
Voir question 2.
 
Bilan d’extension.
IRM cérébrale normale (figure 2).
TEP scanner : caractère modérément hypermétabolique de l'opacité spiculée du segment apical du lobe inférieur droit connu, compatible avec histologie mucineuse plus faiblement avide pour le FDG. Il s'y associe un caractère hypermétabolique plus intense des plages de condensation pulmonaires sous-pleurales pseudonodulaires lobaires inférieures droites dans le territoire d'aval. 
Absence d'argument TEP pour une atteinte ganglionnaire locorégionale, viscérale ou osseuse à distance (figure 3).
 
Au total : adénocarcinome bronchique classé cT3N0M0. L’indication chirurgicale est validée en RCP.
 
Voir question 3.
 
Bilan préopératoire complémentaire :
- EFR : normales ;
- VEMS 2,3 litres 105 % ;
- CVF 2,7 litres 96 % ;
- Tiffeneau 85 % ;
- CPT 6,4 litres 134 % ;
- DLCO 64 %.
La patiente étant opérable, elle est adressée au chirurgien. En septembre 2020, elle subit une lobectomie inférieure droite avec curage ganglionnaire hilaire et médiastinal par thoracoscopie. Les suites sont simples.
 
L’histologie définitive.
Lobectomie inférieure droite : adénocarcinome bronchique primitif mesurant 5,5 cm, mucineux invasif, d'architecture acinaire prédominante, de phénotype TTF1−, CK7+, CK20−. Il n'est pas vu d'embole vasculaire lymphatique. Les coupes chirurgicales, bronchiques et vasculaires sont saines.
Curage ganglionnaire médiastinal et hilaire : 11 ganglions ont été examinés, sans infiltration tumorale ni effraction capsulaire. 
Classification TNM 2017 : pT3N0M0.
Validation en RCP de l’indication d’une chimiothérapie adjuvante et d’une thérapie ciblée anti-EGFR.
 
Validation et prescription de 4 cycles de cisplatine (80 mg/m2 à J1) + navelbine (30 mg/m2 J1 et J8), tous les 21 jours après pose d’une chambre implantable.
Tolérance médiocre de la chimiothérapie : la patiente demande l’arrêt après 3 cures :
- constipation très intense sous navelbine ;
- neutropénie G3 ayant fait différer C2 et C3.
Instauration de la thérapie ciblée : osimertinib 80 mg/j.
 
Voir question 4.
 
La patiente est suivie par l’oncologue (bilans biologiques réguliers sous osimertinib, consultation à J0-J15, puis tous les mois pendant 3 mois, puis tous les 3 mois).
La surveillance est confiée au pneumologue : imagerie TDM TAP (± cérébrale à discuter) / 6 mois pendant 2 ans, puis annuelle.
 
Depuis, la patiente est stable.
 

Le Pr Nicolas Girard déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, AstraZeneca, MSD, Pfizer et Janssen.

Le Dr Pauline du Rusquec déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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