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CBNPC métastatique en première ligne

Posté le 29/03/2023 - Dr Charlotte DOMBLIDES

LE CAS

Une patiente âgée de 39 ans, divorcée et mère de 2 enfants, graphiste chez un éditeur, présente sur le plan chirurgical une appendicectomie et une césarienne. Elle ne consomme pas d’alcool mais a un tabagisme à 20 PA ainsi qu’une consommation de cannabis avec 3 joints par jour depuis au moins 20 ans (consommation déclarée mais probablement plus en réalité). Elle a des antécédents de schizophrénie, pas d’antécédent néoplasique familial connu.
En 2019, la patiente présente une altération progressive de son état général. Son médecin traitant l'adresse aux urgences pour crachats hémoptoïques et dyspnée. 
 
Question 1.
 
L'examen clinique retrouve une dyspnée importante et une douleur scapulaire, il n'y a pas d'adénopathie palpable. Le scanner montre un épanchement péricardique avec tamponnade, une embolie pulmonaire du lobe inférieur droit, un épanchement pleural bilatéral et des nodules pulmonaires du lobe supérieur droit (figures 1 et 2).
 
Question 2.
 
La patiente est transférée en unité de soins intensifs pour drainage péricardique ; ce dernier ramène 1 litre de liquide sérohématique. Le drainage péricardique retrouve un adénocarcinome CK7+ CK20− TTF1+ qui oriente vers une localisation pulmonaire du primitif. La biopsie péricardique retrouve un statut mutationnel ALK et ROS1 négatif, une mutation de KRAS G13C et un PDL1 exprimé à 80 %.
 
Question 3.
 
Le TEP scanner montre la présence de 2 nodules pulmonaires, d'une lymphangite carcinomateuse, d'une atteinte pleurale droite et d’adénopathies médiastinales en loge 7 et 10 D. Le scanner cérébral est normal.
 
Question 4.
 
D’avril 2019 à avril 2021, la patiente est sous chimiothérapie par carboplatine + pémétrexed + pembrolizumab suivie d’un traitement d’entretien par pémétrexed + pembrolizumab. 
 
Le TEP scanner effectué à cette époque montre une réponse morphométabolique complète (figures 3 et  4).
 
Le traitement a été interrompu après 2 ans en raison d'un psoriasis immuno-induit nécessitant un traitement par Metoject®.
 
La patiente est en surveillance active pendant 2 ans, mais, à la dernière consultation, elle rechute au niveau ganglionnaire médiastinal et sur les 2 surrénales. Elle est asymptomatique et OMS 0.
 
 
Le Pr Nicolas Girard déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, AstraZeneca, MSD, Pfizer et Janssen.
Le Dr Charlotte Domblides déclare avoir des liens d’intérêts avec Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, MSD, Sanofi, Takeda, Pfizer, Pierre Fabre et Roche.

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