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De l’importance d’identifier le mécanisme de résistance

Posté le 26/05/2023 - Dr Vincent FALLET

LE CAS

Il s’agit d’un patient âgé de 66 ans, marié, père de 3 enfants, qui est originaire du Sri Lanka, et qui parle peu le français.
C’est un fumeur sevré depuis 1 an (36 PA).
Il travaille comme agent de maintenance à l’Assemblée Nationale et est cuisinier.
Dans ses antécédents, on trouve un diabète non insulinorequérant ; une HTA et une dyslipidémie.
Traitement habituel : périndopril/amlodipine - metformine – atorvastatine
 
Histoire de la maladie – février 2020
Il présente une toux persistante malgré une antibiothérapie (amoxicilline puis azithromycine) depuis février 2020, associée à une AEG : −10 kg en 3 mois.
Un scanner thoracique est réalisé le 16 mai 2020, retrouvant une masse hilaire droite, associée à un lâcher de ballons (figure 1).
Diagnostic avec bronchoscopie lors d’une hospitalisation -> adénocarcinome avec en IHC TTF1+, PD-L1 30 %, classé cT4N3M1c (foie, os, cérébral).

Voir question 1. 

En immunohistochimie, ALK-EML4 et ROS1 négatif, et en biologie moléculaire, présence d’une délétion de 18 paires de bases sur l’exon 19 du gène EGFR (NGS sans autre anomalie moléculaire associée).

Voir question 2. 

Un traitement par osimertinib à la dose de 80 mg est instauré en juin 2022, permettant l’obtention d’une réponse partielle à 3 mois de 50 %.
À 6 mois de traitement, douleur du pubis responsable d’une boiterie, associée à une AEG révélant une progression thoracique et osseuse.

Voir question 3. 

Un ADNtc sanguin est réalisé à la consultation, retrouvant la délétion de l’exon 19 connu à 2,96 % (PCR digitale).

Ostéosynthèse et cimentoplastie avec biopsie osseuse de la branche ilio-pubienne gauche.

Biopsie en faveur d’un adénocarcinome TTF1+ ALK et ROS1 négatifs et PD-L1 100 % / IHC HER2 négative / FISH MET amplification certaine (ratio > 2 du gène cMET (figure 2)).
Biologie moléculaire (NGS) : délétion exon 19 EGFR connue ; apparition d’une mutation TP53 et d’une amplification du gène MET à 6,5 copies.

Inclusion dans un essai thérapeutique évaluant l’osimertinib à un inhibiteur de tyrosine kinase anti-MET. Réponse complète dès J14 (figure 3), et prolongée pendant 28 mois. 

Progression cérébrale, thoracique et osseuse.
Tolérance marquée par des œdèmes des MI et MS grade 3 et insuffisance rénale de grade 3 nécessitant 2 réductions de dose de l’anti-MET.

Voir question 4. 


Le Pr Nicolas Girard déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, AstraZeneca, MSD, Pfizer et Janssen.
Le Dr Vincent Fallet déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, Takeda, AstraZeneca, Sanofi, Janssen, Roche, Pfizer, MSD, Novartis, ISIS Médical, Amgen, Boehringer Ingelheim et LVL Médical. VOIR PLUS

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