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Une pratique pas si anodine ?

Posté le 11/06/2018 - Pr Stéphane KREMER

LE CAS

Une patiente âgée de 74 ans a été opérée en 1996 d’un micro-adénome hypophysaire découvert dans un contexte de maladie de Cushing. Elle est actuellement bien équilibrée sur le plan hormonal et son examen neurologique ne retrouve pas d’anomalie.
Elle bénéficie d’une IRM hypophysaire tous les 2 ans dans le cadre de son suivi.
 
Le Dr Stéphane Kremer déclare avoir des liens d'intérêts avec Bracco, Bayer, Novartis et Biogen.
Différentes substances peuvent induire un hypersignal T1 des noyaux gris centraux : 
- le calcium, lors du vieillissement cérébral physiologique mais surtout en cas de troubles du métabolisme phosphocalcique ;
- le manganèse, en cas d’insuffisance hépatique chronique ou de nutrition parentérale ;
- le cuivre en cas de maladie de Wilson ; 
- les produits de dégradation de l’hémoglobine ou la nécrose laminaire en cas d’anoxie ;
- le gadolinium.
Cette dernière entité a été rapportée pour la première fois par Kanda et al. en 2014 et a été confirmée depuis par de nombreuses études montrant une corrélation positive entre le nombre d’injections de chélates de gadolinium et le signal mesuré au sein des noyaux gris centraux et des noyaux dentelés.
Cette rétention cérébrale de gadolinium est favorisée par l’utilisation de chélates linéaires.
Néanmoins, les études histologiques montrent que tous les chélates de gadolinium (linéaires ou macrocycliques) induisent des dépôts, plus marqués pour les linéaires, dans différents organes en particulier la peau, l’os et, dans une moindre mesure, le foie, le rein et le cerveau. En plus de la répétition des injections, la rétention de gadolinium est également favorisée par l’insuffisance rénale chronique.
Aucune conséquence neurologique de la rétention de gadolinium cérébrale n’a pour l’instant été rapportée. Néanmoins, ces observations conduisent à certaines recommandations.
• L’utilisation préférentielle de chélates de gadolinium macrocycliques : c’est dans ce sens que s’est positionnée l’Agence européenne du médicament en suspendant les autorisations de mise sur le marché des chélates de gadolinium linéaires en dehors de ceux utilisés pour l’imagerie hépatique. C'est également la décision actée au niveau du groupe imagerie de l'OFSEP en mars 2017.
• La réduction des doses d’injection, en se limitant à de simple doses et en pesant le rapport bénéfice/risque, en particulier dans le cadre de suivi de pathologies chroniques et en cas d’insuffisance rénale chronique.
Cela est particulièrement le cas dans la SEP où sont concernés en début de maladie des sujets jeunes qui vont bénéficier en cas de traitement de la SEP d'un suivi IRM annuel. Il n’est probablement pas nécessaire de proposer une injection systématique de gadolinium, en dehors de la période de diagnostic ou de modification thérapeutique. C’est dans ce sens que s’est positionnée l’OFSEP lors des assises 2018 (nouvelles recommendations en cours).
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