Mme A.A, 59 ans, aucun antécédent médico-chirurgical.
Dysphagie, hoquet et amaigrissement. Découverte d’une lésion cardiale avec adénomégalies sus et sous diaphragmatique. Les biopsies de la lésion cardiale sont en faveur d’un adénocarcinome peu différencié avec cellules indépendantes, MSS, HER2 2+/ISH-, CLDN18.2 négatif, CPS 15. Un traitement par FOLFOX-Nivolumab est initié, entraînant à 2 mois une réponse clinique et morphologique (Image 1). Lors de sa venue pour sa 7ème cure, on retrouve une albumine à 18 g/L versus 37 g/L au précédent bilan, créatinine stable à 56 µmol/L ; la patiente n’a aucune plainte et rapporte un appétit conservé, mais on note l’apparition de discrets œdèmes.
 
Voir question 1.
Le bilan retrouve une protéinurie à 7,94 g/L, une créatininurie à 9,1 mmol/L, une albuminurie > 3800 mg/L, un RPC (rapport protéinurie/créatininurie) à 802 mg/mmol (N : 0-50) et un RAC (raport albuminurie/créatininurie) > 380 mg/mmol.

Voir question 2.
La cure a été annulée. La biopsie rénale révèle une glomérulopathie avec lésions de hyalinose segmentaire et focale (Image 2). Le diagnostic de toxicité rénale immuno-induite est retenu. Après corticothérapie et Rituximab IV, on observe une baisse de la protéinurie < 2 g/L. Le LV5FU est poursuivi seul. A 10 mois d’entretien, progression hépatique. La biopsie hépatique est en faveur de l’adénocarcinome du cardia connu avec un score HER2 à 3+ en IHC. Après une progression à 2 mois de FOLFOX Trastuzumab, on initie un traitement par Trastuzumab-deruxtecan (T-dxd). Une réponse partielle est observée à 4 mois de traitement, mais la patiente rapporte une toux sèche principalement diurne. Elle est eupnéique, la saturation en oxygène est à 98% et l’auscultation pulmonaire est normale.

Voir question 3.
Vous revoyez la patiente à 2 semaines, la toux persiste et le scanner thoracique révèle un discret syndrome interstitiel périphérique. Il s’agit donc d’une PID de grade 2.

Voir question 4.


Image 1. TDM réponse radiologique ganglionnaire : TDM initial (a) ; TDM à 2 mois de traitement (b).
Image 2. Lame de biopsie rénale avec hyalinose segmentaire et focale : glomérule avec lésion de hyalinose segmentaire et focale.
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