Patiente de 59 ans, aucun antécédent médico-chirurgical.
Dysphagie, hoquet et amaigrissement. Découverte d’une lésion cardiale avec adénomégalies sus- et sous-diaphragmatiques. Les biopsies de la lésion cardiale sont en faveur d’un adénocarcinome peu différencié avec cellules indépendantes, MSS, HER2 2+/ISH-, CLDN18.2 négatif, CPS 15. Un traitement par FOLFOX-nivolumab est initié, entraînant une réponse clinique et morphologique à 2 mois (figure 1). Lors de la venue de la patiente pour sa 7^e cure, on retrouve une albumine à 18 g/L versus 37 g/L au bilan précédent, créatininémie stable à 56 µmol/L ; la patiente n’a aucune plainte et rapporte un appétit conservé malgré l’apparition de discrets œdèmes.
Voir question 1.
Le bilan retrouve une protéinurie à 7,94 g/L, une créatininurie à 9,1 mmol/L, une albuminurie > 3800 mg/L, un RPC (rapport protéinurie/créatininurie) à 802 mg/mmol (N : 0-50) et un RAC (raport albuminurie/créatininurie) > 380 mg/mmol.
Voir question 2.
La cure a été annulée. La biopsie rénale révèle une glomérulopathie avec lésions de hyalinose segmentaire et focale (Image 2). Le diagnostic de toxicité rénale immuno-induite est retenu. Après corticothérapie et Rituximab IV, on observe une baisse de la protéinurie < 2 g/L. Le LV5FU est poursuivi seul. A 10 mois d’entretien, progression hépatique. La biopsie hépatique est en faveur de l’adénocarcinome du cardia connu avec un score HER2 à 3+ en IHC. Après une progression à 2 mois de FOLFOX Trastuzumab, on initie un traitement par Trastuzumab-deruxtecan (T-dxd). Une réponse partielle est observée à 4 mois de traitement, mais la patiente rapporte une toux sèche principalement diurne. Elle est eupnéique, la saturation en oxygène est à 98% et l’auscultation pulmonaire est normale.
Voir question 3.
Le bilan est normal.
Voir question 4.
La toux est finalement résolutive en 2 semaines, le T-DXd est repris à 1 mois à la même dose sans récidive de symptômes respiratoires.


Figure 1. TDM réponse radiologique ganglionnaire : TDM initial (a) ; TDM à 2 mois de traitement (b).
Figure 2. Lame de biopsie rénale avec hyalinose segmentaire et focale : glomérule avec lésion de hyalinose segmentaire et focale.
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