Patient âgé de 59 ans, instituteur, marié, 2 enfants, pas d’éthylo-tabagisme chronique, activités physiques régulières. Il a pour seul antécédent une chirurgie ligamentaire du genou droit, aucun antécédent familial carcinologique ni aucun traitement médicamenteux. En août 2024, suite à une perte de poids (-3 kg) et des douleurs épigastriques post-prandiales, un bilan biologique est réalisé et montre une anémie microcytaire à 10,2 g/dL (carence martiale), une cytolyse hépatique G1 sans cholestase, une fonction rénale normale et une albumine à 36 g/L. La fibroscopie œsogastro-duodénale met en évidence une lésion tumorale bourgeonnante de la jonction œsogastrique (JOG) (Siewert III), circonférentielle et franchissable. Des biopsies multiples sont réalisées et montrent un adénocarcinome bien différencié infiltrant. 
 
Question 1 : Quels biomarqueurs demandez-vous ?
L’IHC montre un statut HER2+++ . Un statut pMMR, Claudin18.2 négatif et CPS PD-L1 < 1. Le TDM TAP d’extension initial (figure 1) montre une masse tumorale de la JOG, plusieurs lésions hépatiques du foie gauche (au moins 4 lésions) et des adénopathies secondaires locorégionales coeliaques. La FEVG baseline est normale à 75 %.

Question 2 : Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Une rapide amélioration clinique (moins de douleurs et reprise de poids) est obtenue sous traitement de 1^re ligne par FOLFOX–trastuzumab. Le TDM TAP d’évaluation à 2 mois puis à 4 mois après la 1^re ligne montre une réponse partielle RECIST (figure 2). Après 8 cycles d’induction (bonne tolérance, neuropathie de grade 2), un traitement d’entretien par LV5FU2–trastuzumab est instauré . Après 6 mois d’entretien, progression hépatique avec nouvelles lésions : reprise FOLFOX (4 cures) puis progression hépatique à 1 an de la prise en charge initiale (figure 3). Le patient garde un bon état général, PS 0. 

Question 3 : Au regard d’un état général conservé et devant la progression hépatique, à quoi pensez-vous en L2 ?
Les nouvelles biopsies ont pu être réalisées après FOGD (sur lésion primitive) et confirment le maintien du statut HER2+++.
Un traitement de 2^e ligne par trastuzumab-deruxtecan (T-DXd : 6,4 mg toutes les 3 semaines) est donc instauré. La première évaluation TDM (figure 4) montre une réponse partielle et le T-DXd est poursuivi. À noter qu’une vigilance clinique et par TDM pulmonaire (toutes les 6 semaines) est nécessaire. La première évaluation n’a pas montré de signes de PID chez ce patient.
 
Figure 1. TDM TAP d’extension – bilan initial : lésion primitive de JOG (a), métastases hépatiques synchrones (b).
Figure 2. TDM TAP d’évaluation après 1^re ligne : baseline (a), puis à 4 mois du FOLFOX-trastuzumab (réponse partielle RECIST) (b).
Figure 3. TDM TAP après 6 mois et 1 an de traitement d’entretien : nadir hépatique après L1 (a), puis progression hépatique avec nouvelles lésions (b).
Figure 4. TDM TAP après 2^e ligne par T-DXd : réponse partielle (a), poursuite du T-DXd (b).
VOIR PLUS