Monsieur G., âgé de 62 ans, présente une plainte d’insomnie caractérisée par des difficultés d’endormissement, des troubles du maintien de sommeil (éveils parfois très brefs ou prolongés), voire la sensation de ne pas dormir. Le sommeil est jugé peu réparateur et très agité. La journée, il se plaint de fatigue, de troubles de la concentration, d’irritabilité et même de somnolence (siestes l’après-midi après le repas, et souvent lutte contre le sommeil vers 17-18h).
Ce patient a des antécédents d’HTA bien équilibrée et présente un indice de masse corporelle de 24 kg/m2. Son état général est bon.
Il est marié, a 4 enfants maintenant indépendants et il est à la retraite depuis 1 an.
Notons que le patient a d’excellentes capacités intellectuelles et avait une activité professionnelle à forte responsabilité.
Son niveau actuel d’activité est excellent, notamment sur le plan intellectuel. Il ne se plaint que d’une fatigabilité plus importante lors de lectures exigeantes.
SP-22.61
Le Dr Isabelle Poirot déclare avoir des liens d’intérêts avec Biocodex, Thersomnia, Orange, Jazz Pharmaceuticals.
Un tiers des sujets de plus de 65 ans souffrent d’insomnie chronique. Ces insomnies peuvent être accompagnées ou non de différentes comorbidités. La recherche de comorbidités est indispensable, qu’elles soient d’ordre psychiatrique (syndromes dépressifs, troubles anxieux, addictions), somatique (reflux gastro-œsophagien, douleurs, pathologies neurodégénératives, etc.) ou somnologique (syndromes d’apnées du sommeil (SAS), syndrome des jambes sans repos (SJSR), comportements anormaux pendant le sommeil, etc.), et ce d’autant plus que le sujet est âgé. L’entretien, un examen clinique général et un bilan paraclinique en fonction des signes d’orientation sont dès lors indispensables. Certains questionnaires validés, comme l’ISRS (et les critères de Walters) pour le diagnostic et le niveau de sévérité du SJSR, le STOP-BANG pour le diagnostic du SAS, la HAD pour évaluer le niveau d’anxiété ou de dépression en population générale, peuvent aider. L’utilisation de certaines échelles, comme l’ISI (index de sévérité de l’insomnie) et l’échelle de somnolence diurne d’Epworth, est elle aussi fortement recommandée. En revanche, l’évaluation de l’insomnie ne peut être réalisée sans l’apport de l’agenda du sommeil.
Les thérapies cognitivocomportementales adaptées à l’insomnie (TCC-I) sont la base de la prise en charge des insomnies chroniques, avec ou sans comorbidités, quel que soit l’âge du sujet.
La TCC-I repose sur des programmes comportant différentes techniques. Souvent, à tort, la TCC-I est confondue avec la correction de l’hygiène de sommeil. Cependant, l’éducation thérapeutique à elle seule ne peut pas être efficace. En revanche, les techniques de restriction du sommeil et du contrôle du stimulus sont le pilier de ce type de prise en charge. La relaxation fait également partie intégrante des TCC-I. Par ailleurs, la méditation de pleine conscience et l’hypnose ne peuvent être considérées que comme des thérapies adjuvantes, compte tenu d’une insuffisance de données scientifiques.
Mais l’insomniaque reste un mauvais dormeur malgré les prises en charge par TCC-I, et l’association TCC-I/hypnotiques si besoin est recommandée par les experts. Chez le sujet âgé, au-delà de 55 ans, les recommandations privilégient, associée à la TCC-I ou en seconde intention, la mélatonine à libération prolongée pendant 1 ou 2 mois en fonction de l’évolution de la symptomatologie. En effet, la mélatonine à libération prolongée répond à l’évolution physiologique du sommeil avec l’âge, plutôt que les autres hypnotiques dont les effets indésirables sont connus et d’autant plus nocifs dans cette catégorie de population (en dehors d’une pathologie psychiatrique associée cependant). Bien traiter l’insomnie chronique et apporter une solution même imparfaite à ce trouble invalidant permettrait certainement d’éviter les automédications, addictions (alcool) ou le recours à des solutions ne faisant l’objet d’aucune preuve d’efficacité clinique ou d’innocuité scientifique.
Riemann D et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res 2017;26(6):675-700.
