Madame C., âgée de 70 ans, vient en consultation pour résoudre un problème d’insomnie évoluant depuis 40 ans. Elle a utilisé par périodes des somnifères. Le plus efficace était le clorazépate dipotassique, mais il a été retiré du marché. Elle le regrette. Depuis, elle utilise les somnifères de temps en temps, souvent achetés en pharmacie, privilégiant ainsi les traitements “légers” comme la doxylamine ou des plantes avec de la mélatonine.

La patiente présente des difficultés d’endormissement : elle va se coucher vers 20h30, sentant à ce moment-là le sommeil arriver mais, dès qu’elle est au lit, impossible de s’endormir, du moins pas avant 23 h-minuit. Elle a donc installé, depuis une dizaine d’années, la télévision dans sa chambre, seul moyen lui permettant de ne pas penser. Elle s’endort ainsi tranquillement, mais seulement si elle prend son somnifère (en ce moment, doxylamine). L’insomnie s’est aggravée depuis l’âge de 62 ans (au moment où elle a pris sa retraite) et les difficultés d’endormissement s’accompagnent maintenant d’éveils la nuit qui sont plutôt brefs la plupart du temps. Malgré un lever à 8 h, le sommeil n’est pas réparateur et la fatigue est présente dès le matin.

Son niveau d’activité reste intéressant, toutefois elle a renoncé à quelques soirées cinéma ou théâtre en raison de ce sentiment de fatigue mais, selon elle, cela est lié à l’âge. Elle a tendance à faire une courte sieste l’après-midi, et elle a remarqué des endormissements fréquents lorsqu’elle lit, ou qu’elle tricote ou regarde la télévision.

Ses antécédents comportent d’autre part une hypertension artérielle de découverte récente. Par ailleurs, l’état général de Mme C. est bon. L’examen clinique ne retrouve aucune anomalie. L’indice de masse corporelle est normal.

Son traitement comporte un antihypertenseur utilisé depuis 6 mois, dont l’introduction n’a pas modifié la symptomatologie.

SP-21.115

Commentaire général Un tiers des sujets âgés de plus de 65 ans souffrent d’insomnie chronique. Ces insomnies peuvent être accompagnées ou non de différentes comorbidités. L’une des plus fréquentes est le syndrome d’apnées du sommeil en dehors des pathologies psychiatriques, comme la dépression ou l’anxiété, ou les douleurs. L'association insomnie et syndrome d'apnées du sommeil, dont la première description date du début des années 1970, est connue sous le nom de COMISA dans la littérature. Le tableau clinique du syndrome d’apnées du sommeil n’est pas toujours classique et il est indispensable d’y penser aussi chez les femmes, notamment après la ménopause, en cas de symptômes dépressifs (surtout résistant au traitement) ou en cas de troubles cognitifs légers. L’association des 2 pathologies doit être prise en considération : les 2 pathologies s’aggravent l’une l’autre, elles augmentent les risques encourus, notamment cardiovasculaires, et rendent leurs traitements respectifs plus difficiles à supporter. Le traitement repose, bien sûr, sur les thérapies cognitivocomportementales adaptées à l’insomnie associées à la prise en charge du syndrome d’apnées du sommeil par pression positive continue. Ces prises en charge nécessitent des soignants expérimentés et connaissant les 2 pathologies, et restent du domaine de la multidisciplinarité.