Monsieur D., âgé de 63 ans, vient en consultation pour son renouvellement d’ordonnance habituel, notamment le renouvellement de son traitement hypnotique, qu’il utilise depuis de très nombreuses années avec un certain succès, même si le sommeil reste fragile. Parmi ses antécédents, on retrouve une hypertension artérielle stable et une arthrose restant modérée. Ses parents présentaient également une insomnie chronique.

Le trouble du sommeil a débuté il y a environ 20 ans, à la suite d’événements de vie (changement de travail, divorce, nouvelle compagne et décès de proches).

L’insomnie était surtout caractérisée par des troubles du maintien de sommeil (2 ou 3 éveils par nuit, souvent prolongés) et des éveils précoces vers 4-5h. Actuellement, les éveils sont plus limités. Le retentissement diurne est surtout lié à une fatigue persistante et quelques difficultés de concentration, particulièrement dans la matinée (impression de ne pas être complètement réveillé). Heureusement, l’hypnotique lui permet désormais de réaliser des nuits satisfaisantes.

Le Dr Isabelle Poirot déclare avoir des liens d’intérêts avec Biocodex, Thersomnia, Orange, Jazz Pharmaceuticals.

Le trouble insomnie est authentifié désormais dans les principales classifications internationales (ICSD-3, DSM-5). Pour poser le diagnostic, il est indispensable cependant d’avoir des conditions de sommeil acceptables, quel que soit l’âge du sujet (environnement propice au sommeil, gestion des écrans, alimentation, activité physique…).

Le concept d’insomnie primaire et secondaire a désormais disparu pour laisser la place à l’existence d’insomnie avec ou sans comorbidités. Ces comorbidités doivent être recherchées par l’entretien et l’examen clinique et leur traitement, optimisé. Les principales comorbidités retrouvées sont, chez le sujet âgé, la dépression, l’anxiété, le syndrome d’apnées du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, les douleurs… Si le diagnostic est purement clinique, on peut s’aider de questionnaires, proposés en général dans toutes les unités de sommeil en région (exemple du questionnaire du réseau Morphée). En cas de point d’appel, des examens paracliniques peuvent être proposés de manière complémentaire (notamment la polysomnographie en cas de suspicion de syndrome d’apnées du sommeil ou la ferritinémie en cas de suspicion de syndrome des jambes sans repos). L’outil principal est l’agenda de sommeil, permettant la prise de conscience de l’impact de la modification des comportements sur le sommeil.

Le traitement de l’insomnie chronique repose en première intention sur les thérapies cognitivocomportementales, associant différentes techniques veillant à changer les comportements et les pensées dysfonctionnels par rapport au sommeil qui se sont installés au fur et à mesure de l’évolution du trouble. Leur efficacité n’est plus à démontrer mais il est parfois difficile d’y accéder. Le sevrage en hypnotique ne peut être réalisé avec succès que si les comportements et les pensées par rapport au sommeil sont travaillés simultanément. L’entretien motivationnel en sera la clé.

Avec l’âge cependant, la neurophysiologie du sommeil change et certains mécanismes sont inhérents au vieillissement. L’une de ces modifications est la diminution de la production de mélatonine avec l’âge, véritable agent rythmant le temps interne, et élément important dans la genèse et la continuité du sommeil. Il est donc possible qu’avec l’âge, un traitement complémentaire par mélatonine puisse être intéressant, surtout en cas d’insomnie chronique résistant au traitement cognitif et comportemental. Il existe 2 types de mélatonine exogène : la mélatonine à libération immédiate et la mélatonine à libération prolongée. Seule la mélatonine à libération prolongée s’avère intéressante dans notre cas.

Selon les recommandations de la SFRMS parues en 2020, il n’y a aucune indication de la mélatonine à libération immédiate dans l’insomnie chronique sans comorbidité (recommandation de grade A). Et si l’utilisation de mélatonine à libération prolongée, à la posologie de 2 mg 1 à 2 heures avant le coucher, peut être intéressante, le traitement de première intention de l’insomnie chronique sans comorbidité reste la thérapie cognitivocomportementale.