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Une atteinte cérébrale d’emblée bruyante

Posté le 06/07/2026 - Dr Sophie COUSIN

LE CAS

Une patiente âgée de 57 ans, non fumeuse, sans antécédent notable, consulte aux urgences en septembre 2024 pour un symptôme de rétrécissement du champ visuel et des photopsies de l’œil gauche. L’interrogatoire retrouve une toux trainante depuis 4 mois et des céphalées matinales évoluant depuis 1 an. L’auscultation note une atténuation du murmure vésiculaire en base droite et une absence d’autre symptôme neurologique. Statut ECOG 1.
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Question 1 : Quels examens d’imagerie en urgence proposez-vous ?
Un scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien est réalisé. Il met en évidence de multiples lésions intra-axiales sus et sous-tentorielles suspectes de lésions secondaires, avec léger effet de masse sur les sillons des convexités (figure 1). Le reste de l’examen retrouve une masse lobaire inférieure droite de 43 mm et une atteinte secondaire pulmonaire, hépatique, osseuse et surrénalienne gauche.
La patiente est hospitalisée, une biopsie bronchique est réalisée par fibroscopie bronchique. L'examen conclut à un adénocarcinome acineux TTF1 positif, PD-L1 à 5 %, matériel épuisé ne permettant pas une recherche de biologie moléculaire. Une IRM cérébrale complète le bilan et retrouve les multiples lésions cérébrales, sans atteinte méningée. La RCP neuro-métastases ne retient pas de geste d’exérèse en raison de la multitude des lésions cérébrales et de l’absence d’une lésion plus à risque que les autres. Il est proposé une corticothérapie à 1 mg/kg qui améliore partiellement les signes neurologiques.
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Question 2 : Comment avancez-vous dans la prise en charge de cette patiente ?
Elle est rebiopsiée en radiologie interventionnelle sur l’atteinte pulmonaire avec la réalisation en parallèle d’une biopsie liquide. La 2e biopsie tissulaire se révèle totalement non contributive. Mais la biopsie liquide retrouve une mutation d’insertion d’exon 20 de l’EGFR, sans autre comutation.
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Question 3 : Quel traitement de 1re ligne proposez-vous à cette patiente ?
Sur la base de cette mutation de l’EGFR, la patiente reçoit une association carboplatine-pémétrexed-amivantamab. Ce traitement permet d’obtenir une réponse partielle sur l’atteinte extra-cérébrale comme cérébrale à 2 cures, puis une stabilisation de l’atteinte notamment cérébrale à l’issue des 4 cures d’induction (figure 2), avant de poursuivre sur un traitement de maintenance.
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Question 4 : Quels sont les points de vigilance à surveiller avec ce traitement ?
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Figure 1 : Coupes de TDM cérébral injecté (multiples masses intra-axiales sus et sous-tentorielles d’allure secondaire).
Figure 2 : IRM cérébrales avant et en cours de traitement (amélioration de l’atteinte cérébrale après 2 cycles de traitement).

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