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Cancer du sein RH+ et métastases hépatiques de novo : quelle stratégie de 1re ligne ?

Posté le 01/10/2024 - Dr Benoîte MERY

LE CAS

Fin juillet 2022, Mme G. âgée de 43 ans consulte aux urgences pour des douleurs osseuses diffuses qui s’intensifient depuis une quinzaine de jours (nuque, gril costal et bras gauche). Elle n’a pas d’antécédent médical particulier, pas d’allergie médicamenteuse, et rapporte un tabagisme évalué à 10 paquets-année, sevré depuis 2014. La patiente est infirmière. Elle a 3 enfants, des jumeaux de 6 ans et une fille de 8 ans.

L’examen clinique met en évidence une masse dans le sein gauche ainsi qu’une hépatomégalie. Le bilan biologique réalisé aux urgences montre les résultats suivants : troponines négatives, hémoglobine à 12,7 g/dL, plaquettes à 251 × 109/L, leucocytes à 6,9 g/L, cytolyse hépatique de grade 1 (ASAT et ALAT à 71 et 61 UI/L respectivement), CRP négative.

La patiente sort des urgences avec une prescription pour échographie hépatique et bilan mammo-échographique.

L’échographie hépatique objective un foie multinodulaire d’allure secondaire tandis que la mammoéchographie retrouve une masse classée ACR 5 à l’union des quadrants inférieurs du sein gauche de 4 cm de grand axe. La patiente est adressée en oncologie médicale.

Voir question 1.

Le TEP-scan objective, outre un hypermétabolisme au niveau mammaire gauche, une ostéose métastatique diffuse associée à un foie multinodulaire d’allure secondaire et des adénopathies sus- et sous-diaphragmatiques (figure 1). De multiples lésions lytiques hypermétaboliques sont disséminées sur le squelette axial.

La biopsie hépatique montre une infiltration massive de l’ensemble des carottes biopsiques par une prolifération tumorale adénocarcinomateuse. La prolifération tumorale s'agence sous la forme de massifs et de nids. Les cellules tumorales comportent un cytoplasme éosinophile ou clarifié abondant, au noyau atypique, augmenté en taille et anisocaryotique. On note également la présence de nombreuses mitoses et une stroma réaction fibreuse est associée (figure 2). Il s’agit bien d’une localisation secondaire d'un adénocarcinome d'origine mammaire RE+, RP− et HER2 non amplifié (RE : 60 %, RP−, HER2++ en IHC avec FISH−). Au niveau mammaire, la biopsie retrouve un carcinome infiltrant de type non spécifique SBR II, RE : 80 %, RP : 15 %, HER2 faible.

Pendant la réalisation de ces examens, la cytolyse hépatique s’est aggravée, atteignant 3 fois la limite supérieure de la normale avec un taux de bilirubine inférieur à 1,5 fois la normale.

Voir question 2.

Voir question 3.

La patiente est revue à l’issue de 2 mois de traitement, avec, sur le TEP-scan, une réponse métabolique partielle de l'atteinte ganglionnaire sus- et sous-diaphragmatique, hépatique et osseuse, sans apparition de nouveaux foyers suspects (figure 3). Le bilan hépatique s’est normalisé et la patiente n’a plus de douleurs. Cependant, après 24 mois de traitement (septembre 2024), le bilan de suivi objective une nouvelle progression ganglionnaire et hépatique, asymptomatique.

Voir question 4.

Figure 1. TEP-scan initial, juillet 2022.
Figure 2. Biopsie hépatique, août 2022.
Figure 3. TEP-scan 2 mois après l’inclusion dans l’étude AMBRE.

Le Pr Sylvain Ladoire déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
Le Dr Benoite Mery n'a pas précisé ses éventuels liens d'intérêts.
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