Mme L, âgée de 53 ans, présente une onychopathie d’installation rapide (figure 1) touchant les ongles des mains, excepté celui de l’auriculaire gauche (figure 2). Les ongles dystrophiques sont amincis, rugueux et ont perdu leur transparence (figure 2 et 3). Elle est désespérée à l’idée que ses ongles ne soient plus jamais comme avant. Il n’y a pas d’atteinte des orteils ni des autres phanères.

Elle ne prend aucun médicament. Ses principaux antécédents médicaux sont un terrain atopique et des douleurs articulaires mécaniques. L’examen dermatologique note une hyperkératose du talon droit qu’elle explique par “ses randonnées du week-end” (figure 4).

Une biopsie unguéale montre un épiderme hyperplasique, avec spongiose à éosinophiles, des foyers de parakératose focale et quelques polynucléaires neutrophiles avec hypogranulose ainsi que quelques nécroses kératinocytaires.

Dans cette observation, on peut noter les signes cliniques suivants : une onychomadèse qui correspond à un décollement proximal de la tablette, et responsable ici d’une onychoptose, c’est-à-dire d’une chute des ongles (synonyme “alopecia unguium”). Les ongles deviennent rugueux ou grésés et perdent leur transparence. On parle de trachyonychie qui n’est pas pathognomonique du psoriasis. Le diagnostic étiologique d’une trachyonychie n’est pas facile. Elle peut être secondaire à un lichen plan, une pelade, ou un eczéma atopique. Il existe des formes idiopathiques. La biopsie unguéale n’est pas toujours informative. Histologiquement, il est fréquent de noter une spongiose à éosinophiles, comme dans le cas de notre patiente, mais également un infiltrat lymphocytaire modéré et une exocytose. Comme pour une atteinte palmoplantaire, il n’est jamais facile de trancher avec certitude entre un psoriasis ou un eczéma. Dans notre observation, les signes habituels de psoriasis (ponctuations en dé à coudre, hyperkératose sous-unguéale, tâches saumonées ou onycholyse distale) n’étaient pas présents. Au cours de l’eczéma, l’atteinte unguéale est plus rare et peut se manifester par une dysmorphie globale de l’ongle lorsque l’inflammation touche la matrice unguéale (épaississement ou amincissement) ou une onycholyse lorsque l’atteinte est plus distale. Nous avons plutôt conclu au diagnostic de psoriasis et proposé du méthotrexate. L’acitrétine est indiquée dans les formes hyperkératosiques ou pustuleuses avec efficacité souvent remarquable. Une amélioration des lésions a été notée après plusieurs mois de traitement à raison de 15 mg/semaine de méthotrexate, mais persistance d’une trachyonychie modérée (figures 5, 6 et 7).