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Dermatite chronique des mains chez une ménagère

Posté le 07/02/2019 - Pr Dominique TENNSTEDT

LE CAS

Madame Z., ménagère âgée de 43 ans, se plaint d’une dermatose qui évolue depuis près de 2 ans. La dermatose est strictement située aux paumes et est relativement bien délimitée. Il existe de petites lésions vésiculeuses en “grains de sagou” parfois pustuleuses en bordure de placards érythémato-squameux.
Une sensation de douleur est constante. Le prurit est modéré, accentué lors de son travail de ménagère et vaguement amélioré par l’application de corticoïdes locaux qui lui sont systématiquement prescrits par tous les médecins qu’elle a rencontrés ! Pendant ses vacances, l’affection semble diminuer mais récidive dès la reprise de son travail quotidien.
Aucun diagnostic précis n’a été posé si ce n’est celui d’eczéma chronique à type de “dysidrose chronique”. La patiente semble en bonne santé, ne prend aucun médicament à part un bêta-bloquant prescrit par son médecin traitant pour combattre une hypertension artérielle modérée et un antimycosique (terbinafine) pour une “mycose unguéale” des doigts chronique et rebelle. Elle se sent fatiguée et est gênée par la peur d’une contagiosité vis-à-vis de ses proches.
Le psoriasis palmaire (ou parfois palmo-plantaire)
Le plus souvent, ses formes pures sont caractéristiques associant des placards arrondis, bien délimités, parfaitement localisés et recouverts de squames blanchâtres et sèches. Chez la plupart des patients, l’hyperkératose est importante. Même si au premier abord, cela peut paraitre simple, le diagnostic différentiel avec une dysidrose chronique, une dermatite hyperkératosique palmaire, un eczéma de contact ou une mycose est parfois difficile à poser.
 
Il existe un grand nombre de différents psoriasis palmaires. Les psoriasis pustuleux palmaires peuvent être impressionnants et douloureux. La présence de pustules stériles est évidemment caractéristique (surtout aux éminences thénar et hypothénar). Des formes de psoriasis purement dorsales peuvent également se rencontrer. L’atteinte unguéale est souvent assez caractéristique (fig. 1). Dans d’autres cas, un psoriasis en plaques typique peut coexister avec un psoriasis pustuleux (fig. 2 et 3).
 
Il faut également se méfier d’un psoriasis qui survient tout à coup. Il convient de toujours se demander s’il ne s’agit pas d’un effet secondaire d’un médicament sous-jacent. On le sait, psoriasis et médicaments sont souvent associés comme dans le cas de bêta-bloquants chez des personnes qui ont un psoriasis. Il arrive aussi qu’un psoriasis flambe à l’occasion d’un traitement anti-inflammatoire, ce qui peut paraître curieux. Ceci est particulièrement délicat à mettre en évidence chez des patients polymédiqués. L’arrêt du médicament permet généralement d’obtenir la résolution complète des symptômes. Il est des situations encore plus difficiles comme des “psoriasis paradoxaux” qui apparaissent après la prise d’un médicament biologique. Ceci est surtout observé chez les patients traités pour des maladies inflammatoires de l’intestin par des gastroentérologues comme la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. Ces lésions sont curieuses, un peu pustuleuses et proches de certains eczémas dysidrosiformes et à l’histologie peu contributive. 
 
Les dermatites hyperkératosiques palmaires ne peuvent pas être confondues avec le psoriasis palmaire, car les lésions sont tellement douloureuses formant de nombreuses crevasses que les patients ne peuvent plus ouvrir les mains (fig. 4). Ce signe de mains recroquevillées est très facile à reconnaître et assez pathognomonique. Cette affection reste d’ailleurs très mystérieuse. L’absence relative de lésions sur l’autre main doit aussi attirer l’attention et faire penser que l’on a à faire à autre chose qu’à du psoriasis palmaire, même si les atteintes peuvent être moindres d'une main à l’autre.
 
Enfin un psoriasis important qui ne répond pas après quelques semaines de traitement doit faire penser à une autre pathologie.
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