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Cancer du sein HER2 surexprimé et céphalées
Posté le 27/10/2022 par le Dr Benoîte MERY
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Il s’agit d’une patiente âgée de 39 ans, divorcée, 4 enfants, en bonne santé, sans antécédent médical particulier. Il est à noter sur le plan chirurgical une appendicectomie et 3 césariennes. La patiente ne travaille pas. Pas de tabac ni d’alcool.  Pas d’antécédent néoplasique familial.

La patiente s’auto-palpe une tuméfaction du sein droit en octobre 2018, et il est réalisé une mammographie bilatérale avec échographie mammaire en janvier 2020 qui retrouve d’innombrables microcalcifications supéro-externes droites ainsi que plusieurs opacités ganglionnaires axillaires droites suspectes, sans lésion suspecte du côté gauche.
 
Une biopsie du sein droit et axillaire droite est réalisée retrouvant un carcinome infiltrant de type non spécifique de grade SBR II (3,2,1), Ki67 à 20 %, sans embole lymphatique ni envahissement périnerveux, RE 90 % +++, RP−, statut HER2 positif (score 3+ en immunohistochimie). 
 
Un TEP-scan est pratiqué dans le cadre du bilan d’extension et retrouve, outre l’hyperactivité métabolique du sein droit, une hyperfixation au niveau des adénopathies axillaires droites, ainsi qu’au niveau rétropectoral droit, sans lésion à distance. 
 
Cliniquement, la patiente pèse 55 kg pour 1 m 55, et il est retrouvé une lésion mammaire droite d’au moins 10 cm avec adénopathie axillaire homolatérale mesurant 2 cm de grand axe. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. 
 
Il est proposé au regard du stade clinique T3N1 et du statut HER2+ un protocole de chimiothérapie néoadjuvante avec 4 cycles d’AC (adriamycine-cyclophosphamide) en schéma dose-dense, puis 12 cycles de paclitaxel en combinaison au trastuzumab. 
La patiente est opérée en juillet 2020 à la fin du protocole de chimiothérapie par mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux, curage axillaire droit et reconstruction mammaire immédiate avec prothèse. La réponse histologique est classée ypT1miNO soit RCB-I, devant la persistance de carcinome in situ canalaire de haut grade avec un foyer micro-invasif. 
 
Il est validé en RCP la poursuite du trastuzumab pour une année au total, l’adjonction du tamoxifène, une radiothérapie externe  et la mise en place de la surveillance alternée. Un traitement par trastuzumab emtansine (T-DM1) n’est pas retenu, car il persiste un seul foyer invasif et qu’il existe une expression des récepteurs hormonaux. 
 
La patiente termine le trastuzumab en mai 2021, et bénéficie de l’hormonothérapie par tamoxifène. En juillet 2021, elle décrit depuis environ 1 mois l’apparition de céphalées ainsi que des acouphènes, mais elle n’est pas allée consulter son médecin traitant. 
 
Voir question 1.
 
L’IRM cérébrale réalisée (figures 1 à 4) objective une volumineuse lésion nodulaire temporale antérieure droite mesurant 24 mm avec œdème lésionnel et effet de masse modéré sur la corne ventriculaire latérale droite. Il existe une déviation de la ligne médiane de 3 mm. Par ailleurs, le TEP-scan n’objective pas de progression extracérébrale.
 
Voir question 2.
 
La patiente est finalement opérée avec exérèse de cette lésion temporale droite, et le prélèvement confirme qu’il s’agit d’une récidive du carcinome mammaire connu HER2+ en immunohistochimie, RE+, RP−.  Il est mis en place une 1re ligne de traitement par paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab, puis, à l’arrêt du paclitaxel, une hormonothérapie par anti-aromatases et analogues de la LH-RH.
 
Voir question 3. 
 
En septembre 2022, la patiente décrit de nouveau l’apparition de céphalées isolées, avec un examen neurologique strictement normal. Une IRM cérébrale est réalisée (figures 5 et 6) et retrouve une lésion rehaussée temporale droite en arrière de la cavité d'exérèse, de 19 mm, associée à une majoration de l’œdème périlésionnel, d'allure suspecte. Il existe également une discrète majoration des prises de contraste punctiformes en regard de la cavité d'exérèse temporale droite.Ilexiste une réévolution ganglionnaire sur le TEP-scan au niveau susclaviculaire, rétropectoral et axillaire gauche. Le taux d’uracilémie dosé revient à 160 ng/mL.
 
Voir question 4. 
 
 
Dr Benoîte MERY déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Dr Cristian VILLANUEVA déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. 

Le quiz du mois

Selon vous, quels examens/consultations vont être demandés face à ce tableau clinique ?
Quelle stratégie thérapeutique envisagez-vous ?
Selon quelles modalités surveillez-vous la patiente ?
Que décidez-vous quant à la suite de la prise en charge thérapeutique ?

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