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Octobre 2022 Dr MERY Benoîte

Il s’agit d’une patiente âgée de 39 ans, divorcée, 4 enfants, en bonne santé, sans antécédent médical particulier. Il est à noter sur le plan chirurgical une appendicectomie et 3 césariennes. La patiente ne travaille pas. Pas de tabac ni d’alcool.  Pas d’antécédent néoplasique familial.

La patiente s’auto-palpe une tuméfaction du sein droit en octobre 2018, et il est réalisé une mammographie bilatérale avec échographie mammaire en janvier 2020 qui retrouve d’innombrables microcalcifications supéro-externes droites ainsi que plusieurs opacités ganglionnaires axillaires droites suspectes, sans lésion suspecte du côté gauche.
 
Une biopsie du sein droit et axillaire droite est réalisée retrouvant un carcinome infiltrant de type non spécifique de grade SBR II (3,2,1), Ki67 à 20 %, sans embole lymphatique ni envahissement périnerveux, RE 90 % +++, RP−, statut HER2 positif (score 3+ en immunohistochimie). 
 
Un TEP-scan est pratiqué dans le cadre du bilan d’extension et retrouve, outre l’hyperactivité métabolique du sein droit, une hyperfixation au niveau des adénopathies axillaires droites, ainsi qu’au niveau rétropectoral droit, sans lésion à distance. 
 
Cliniquement, la patiente pèse 55 kg pour 1 m 55, et il est retrouvé une lésion mammaire droite d’au moins 10 cm avec adénopathie axillaire homolatérale mesurant 2 cm de grand axe. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. 
 
Il est proposé au regard du stade clinique T3N1 et du statut HER2+ un protocole de chimiothérapie néoadjuvante avec 4 cycles d’AC (adriamycine-cyclophosphamide) en schéma dose-dense, puis 12 cycles de paclitaxel en combinaison au trastuzumab. 
La patiente est opérée en juillet 2020 à la fin du protocole de chimiothérapie par mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux, curage axillaire droit et reconstruction mammaire immédiate avec prothèse. La réponse histologique est classée ypT1miNO soit RCB-I, devant la persistance de carcinome in situ canalaire de haut grade avec un foyer micro-invasif. 
 
Il est validé en RCP la poursuite du trastuzumab pour une année au total, l’adjonction du tamoxifène, une radiothérapie externe  et la mise en place de la surveillance alternée. Un traitement par trastuzumab emtansine (T-DM1) n’est pas retenu, car il persiste un seul foyer invasif et qu’il existe une expression des récepteurs hormonaux. 
 
La patiente termine le trastuzumab en mai 2021, et bénéficie de l’hormonothérapie par tamoxifène. En juillet 2021, elle décrit depuis environ 1 mois l’apparition de céphalées ainsi que des acouphènes, mais elle n’est pas allée consulter son médecin traitant. 
 
Voir question 1.
 
L’IRM cérébrale réalisée (figures 1 à 4) objective une volumineuse lésion nodulaire temporale antérieure droite mesurant 24 mm avec œdème lésionnel et effet de masse modéré sur la corne ventriculaire latérale droite. Il existe une déviation de la ligne médiane de 3 mm. Par ailleurs, le TEP-scan n’objective pas de progression extracérébrale.
 
Voir question 2.
 
La patiente est finalement opérée avec exérèse de cette lésion temporale droite, et le prélèvement confirme qu’il s’agit d’une récidive du carcinome mammaire connu HER2+ en immunohistochimie, RE+, RP−.  Il est mis en place une 1re ligne de traitement par paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab, puis, à l’arrêt du paclitaxel, une hormonothérapie par anti-aromatases et analogues de la LH-RH.
 
Voir question 3. 
 
En septembre 2022, la patiente décrit de nouveau l’apparition de céphalées isolées, avec un examen neurologique strictement normal. Une IRM cérébrale est réalisée (figures 5 et 6) et retrouve une lésion rehaussée temporale droite en arrière de la cavité d'exérèse, de 19 mm, associée à une majoration de l’œdème périlésionnel, d'allure suspecte. Il existe également une discrète majoration des prises de contraste punctiformes en regard de la cavité d'exérèse temporale droite.Ilexiste une réévolution ganglionnaire sur le TEP-scan au niveau susclaviculaire, rétropectoral et axillaire gauche. Le taux d’uracilémie dosé revient à 160 ng/mL.
 
Voir question 4. 
 
 
Dr Benoîte MERY déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Dr Cristian VILLANUEVA déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. 

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Mots clés : Cancer du sein HER2 surexprimé, métastase cérébrale, traitement de 1re et 2e ligne
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Septembre 2022 Dr MEYNARD Guillaume

Une patiente a été traitée en 2017 pour un carcinome mammaire droit de type non spécifique cT4dN1M0 par traitement néoadjuvant EC, taxotere, trastuzumab, puis mastectomie et curage axillaire (lésion résiduelle ypT1N0), radiothérapie de paroi et ganglionnaire, et trastuzumab adjuvant jusqu’en 2018.

En mai 2021, la patiente est hospitalisée pour dyspnée, révélatrice d’un épanchement pleural de grande abondance. L’examen clinique retrouve 2 nodules au niveau de la cicatrice de mastectomie. La biopsie cutanée diagnostique une récidive du cancer infiltrant de type non spécifique RH− HER2+. Elle reçoit une 1re ligne par paclitaxel + trastuzumab + pertuzumab (paclitaxel stoppé au bout de 4 cycles pour neuropathies périphériques), puis une courte maintenance par anti-HER2.

En octobre 2021, on observe une progression des nodules de perméation cutanée. Elle reçoit une 2e ligne par trastuzumab emtansine (T-DM1) qui permet une stabilité clinique des nodules lors des 2 premières perfusions, puis une progression cutanée, pariétale et osseuse après la 3e perfusion en janvier 2022 (figure 1).

Nous proposons alors une 3e ligne par trastuzumab déruxtécan (T-DXd), associé au dénosumab. Après 2 perfusions, les nodules de perméation ont diminué de moitié et sont devenus asymptomatiques (figure 2). La patiente vient de recevoir sa 8e perfusion avec une très bonne réponse partielle.

 

Le Dr Guillaume MEYNARD déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. 

Dr Cristian VILLANUEVA déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

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Mots clés : Cancer du sein, HER2+, Trastuzumab déruxtécan
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Juillet 2022 Dr LAÏ TIONG Florence

Il s’agit d’une patiente âgée de 51 ans, sans antécédent particulier, chez qui il est mis en évidence en 2013 un carcinome canalaire infiltrant (CCI) du sein gauche pT2 (35 mm) pN+ (2/11), RH− (0 %), HER2+++, avec emboles vasculaires, SBR2 (2+3+2), traité par chirurgie conservatrice, chimiothérapie de 3 FEC, suivis de 3 taxotère + trastuzumab, radiothérapie, puis trastuzumab en entretien jusqu’en septembre 2014.

En octobre 2017, une récidive multimétastatique pulmonaire, osseuse, hépatique (figure 1) survient. Elle est traitée par taxol trastuzumab + pertuzumab de 8 cycles, puis un entretien par trastuzumab + pertuzumab jusqu’en septembre 2018. Le traitement est arrêté en raison d’une baisse de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) à 32 %, symptomatique.

En novembre 2018, un tableau d’hypertension intracrânienne (HTIC) révèle de multiples lésions secondaires intracérébrales, sus- et sous-tentorielles, avec un œdème périlésionnel et un trouble des pressions ventriculaires (figure 2). La patiente bénéficie d’une radiothérapie encéphalique en totallité. Le bilan d’extension montre une stabilité lésionnelle en extracérébral. Une 2e ligne par trastuzumab emtansine (T-DM1) est instaurée le 11 janvier 2019, après accord du cardiologue et une FEVG remontée à 51 %.

La patiente est toujours sous T-DM1 (C54) et son imagerie montre une réponse complète. La FEVG est à 78 %.

 

 

Dr Florence LAÏ TIONG déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Dr Cristian VILLANUEVA déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Mots clés : cancer du sein HER2+, métastases cérébrales, FEVG
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Juin 2022 Dr VIANSONE Alessandro

En août 2020, une patiente âgée de 50 ans, sans mutations génétiques retrouvées lors d’une analyse large, est diagnostiquée d’un cancer du sein gauche RE 20 % RP 40 % HER2+++, d’emblée métastatique osseux et pulmonaire. En septembre 2020 est instaurée une première ligne de traitement par paclitaxel, trastuzumab et pertuzumab. En mars 2021, on constate une progression hépatique. Une nouvelle ligne de traitement, par trastuzumab emtansine, est mise en place. En janvier 2022, il existe une progression systémique osseuse et cérébelleuse (vue sur le TEP-scan avec hypofixation cérébelleuse confirmée en IRM).

 

Dr Alessandro VIANSONE déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Dr Cristian VILLANUEVA déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Mots clés : cancer du sein, HER2+++, progression cérébrale
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Mai 2022 Dr LEMOINE Amélie

Madame B., âgée de 38 ans, est suivie pour un cancer du sein droit, traité initialement en 2015 par mastectomie partielle et curage axillaire droit, classé pT1c pN1 RH- HER2+++ Ki67 80 %. Elle reçoit une chimiothérapie adjuvante séquentielle (anthracyclines, puis taxanes associés au trastuzumab 18 injections) et une radiothérapie locorégionale.

En mars 2020, après un intervalle libre de maladie > 4 ans, elle récidive sur le plan hépatique, ganglionnaire, pulmonaire et osseux. Les biopsies hépatiques confirment un adénocarcinome peu différencié, RH− HER2+++. Une 1re ligne de chimiothérapie par taxanes trastuzumab et pertuzumab est commencée. Elle reçoit 6 cycles à base de taxanes, puis une maintenance par trastuzumab et pertuzumab.

En janvier 2021, elle présente une crise convulsive partielle, avec une hémiparésie droite et une aphasie.

 

 

 

Dr Amélie LEMOINE déclare avoir des liens d’intérêts avec Eisai, Pfizer.

Dr Cristian VILLANUEVA déclare ne pas avoir de liens d’intérêts

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Mots clés : Cancer du sein métastatique cérébral, HER2+++
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Avril 2022 Dr MERY Benoîte
Il s'agit d'un cas d'une patiente âgée de 40 ans, mariée, nullipare, sans antécédent particulier ; pas de tabac, ni d’alcool. Sur le plan néoplasique familial, on retrouve un cancer du sein chez sa tante paternelle à l’âge de 45 ans. 
La patiente s’auto-palpe une tuméfaction du sein droit au cours de l’été 2018. Un bilan sénologique est finalement réalisé en février 2019, qui retrouve une lésion T2N1 du sein droit. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est pratiqué dans le cadre du bilan d’extension (figure) et retrouve de nombreuses localisations infra et supra-centimétriques hépatiques, dont la plus volumineuse, au niveau du lobe droit, mesure 53 mm. 
Il n’est pas retenu de lésion osseuse lytique ou ostéocondensante suspecte. Une lésion tissulaire est décrite au niveau du sein droit.
Une biopsie de la lésion mammaire est pratiquée et retrouve au niveau des 2 foyers mammaires (quadrant supérieur et quadrant supéro-externe) un carcinome canalaire infiltrant indifférencié RE+++ 80 %, RP+++ 80 %, statut HER2 score 3+ en immunohistochimie. 
 
Cliniquement, la patiente est PS1, et pèse 63 kg pour 1m73. On perçoit une masse tumorale du quadrant supérieur du sein droit, évaluée à 35 mm de diamètre, avec une adénopathie homolatérale fixée. 
Au niveau abdominal, on retrouve une hépatomégalie à quatre travers de doigts. L’examen neurologique est sans particularité. 
Sur le plan biologique, le bilan hépatique montre une cytolyse à 4 fois la normale, une cholestase anictérique à 3 fois la normale. Le CA 15-3 est dosé à 1 068 U/ml.
 
 
Dr Benoîte MERY déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Dr Cristian VILLANUEVA déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

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Mots clés : Cancer du sein HER2− surexprimé, métastases hépatiques, traitement de 1re ligne
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